談到心血管健康飲食，多數(shù)臨床醫(yī)生知道的是“低脂、低鹽、低油、大量蔬菜水果”的飲食模式，那么這一膳食模式是否合理、是否有科學(xué)依據(jù)，不同國家和不同地區(qū)的膳食模式建議是否應(yīng)有所不同，目前缺乏研究證據(jù)。

前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究是一項大規(guī)模的前瞻性隊列研究，納入全球25個高中低收入國家15萬余人群，主要研究目的是觀察不同的社會結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平下，社會因素（環(huán)境、營養(yǎng)和相關(guān)的食品政策、社會心理和社會經(jīng)濟(jì)因素、煙草環(huán)境）、危險因素（如肥胖、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙等）與心血管疾病等之間的關(guān)系。

目前為止PURE研究發(fā)表與營養(yǎng)膳食相關(guān)的文章共6篇。這些文章一經(jīng)發(fā)表，在學(xué)術(shù)界和大眾媒體上掀起了軒然大波。既往對脂肪、碳水化合物、乳制品、鹽攝入的認(rèn)識被挑戰(zhàn)，這其中不乏對pure研究結(jié)果的錯誤理解或斷章取義。本文就pure研究發(fā)表的系列營養(yǎng)膳食文章做一梳理，希望為大家理解pure研究提供更多思路，進(jìn)而為患者推薦合理的心血管健康飲食。

Pure研究中關(guān)于膳食水果蔬菜和豆類的啟示

目前指南建議膳食中蔬菜水果的攝入量為每日5份及以上，這項推薦主要來源于觀察性研究和歐美人群，少部分?jǐn)?shù)據(jù)來自日本和中國，尚缺乏全球其他地區(qū)人群的數(shù)據(jù)。

Pure研究中全人群平均每日攝入水果、蔬菜和豆類量為3.91份。每份的定義為水果或蔬菜125g或烹飪后的豆類150g。研究發(fā)現(xiàn)，水果、蔬菜和豆類攝入量在中國、南亞、東南亞和非洲人群明顯低于北美、南美和中東人群，遠(yuǎn)沒有達(dá)到目前指南的蔬菜水果日推薦量。居住在城市、文化程度在高中以上以及有運(yùn)動習(xí)慣的人群攝入量相對較高。

校正年齡和性別后的多因素分析顯示，每日水果、蔬菜和豆類攝入量越高，主要心血管疾病(HR，0.90)，心肌梗死 (HR，0.99)，心血管死亡(HR，0.73)，中風(fēng)(HR，0.92)，非心血管疾病死亡率(HR，0.84)和總死亡率(HR，0.81)相對風(fēng)險越低。但進(jìn)一步加入更多的校正因素，包括：地區(qū)、能量攝入、吸煙、糖尿病、城市或農(nóng)村居住、體力活動、受教育程度、白肉、紅肉、面包、谷物和蔬菜的攝入后，蔬菜水果和豆類的攝入量只與全因死亡率和非致死性心血管死亡相關(guān)。其中每日3-4份水果、蔬菜和豆類攝入（相當(dāng)于375-500g/天）人群的全因死亡相對風(fēng)險最低(HR，0.78)，再進(jìn)一步增加每日水果、蔬菜和豆類的攝入量，并不能進(jìn)一步增加獲益（如5-10份水果蔬菜和豆類的攝入，個體的全因死亡相對風(fēng)險分別為HR 0.78和HR 0.84 ）。

Pure 研究中關(guān)于攝入膳食脂肪的啟示

關(guān)于膳食脂肪與心血管健康的關(guān)系，仍然處于探討階段。由于對低密度脂蛋白膽固醇與心血管疾病關(guān)系的重視，目前指南關(guān)于健康飲食的建議集中在食物對低密度脂蛋白膽固醇的影響，建議飲食中總脂肪攝入低于每日總能量的30%，飽和脂肪攝入量低于每日總能量10%，但這一飲食建議沒有考慮到低脂對其他血脂成分的影響，例如將食物中飽和脂肪替換為其他脂肪成分，對血脂成分有何影響尚缺乏研究。

目前指南中關(guān)于膳食脂肪的建議主要來自于歐美生活富裕國家，然而全球部分地區(qū)居民仍處于貧困線以下，對這些人群限制脂肪攝入是否使心血管獲益尚不明確。Pure研究納入人群來自低、中、高收入國家，有機(jī)會對上述問題進(jìn)行探討。Pure研究觀察了膳食總脂肪、飽和脂肪、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、碳水化合物、蛋白質(zhì)、膳食膽固醇對血脂成分的影響，同時探討了脂肪和碳水化合物對心血管疾病和全因死亡的影響。該項研究共納入觀察對象125287例個體，隨訪平均7.3年。

Pure研究中關(guān)于膳食碳水化合物的啟示

既往研究更多關(guān)注了膳食飽和脂肪、不飽和脂肪、全麥谷物與心血管發(fā)病和預(yù)后的關(guān)系，對每日碳水化合物攝入量與心血管預(yù)后和全因死亡率的關(guān)系缺乏研究，尤其是加工后的碳水化合物與心血管預(yù)后和全因死亡的關(guān)系數(shù)據(jù)較少。

Pure 研究納入人群包括歐美國家和亞洲、中東人群，分別處于全球低、中、高收入國家，因此每日碳水化合物的攝入量和攝入種類更具有代表性。結(jié)果顯示，膳食碳水化合物在中國、亞洲、南美人群的攝入量遠(yuǎn)高于歐洲和北美國家，65%的人群每日攝入碳水化合物60%以上，33%的人群每日攝入碳水化合物70%以上。

而歐洲和北美國家每日碳水化合物平均攝入量僅為52.4%。膳食碳水化合物與總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、apoA1、apoB和舒張壓升高呈負(fù)相關(guān)，與甘油三酯、TC/HDL、TG/HDL和收縮壓呈正相關(guān)；經(jīng)過平均7.3的隨訪，膳食中每日碳水化合物占總能量比66.7%和77.2%的人群和每日碳水化合物攝入量46.4%的人群相比，總死亡的相對風(fēng)險比分別為1.17和1.28，非心血管死亡相對風(fēng)險比分別為1.22和1.36。

小結(jié)

2019年ACC/AHA更新心血管疾病一級預(yù)防指南，關(guān)于心血管健康飲食推薦如下：膳食中應(yīng)包含水果、蔬菜、谷類、堅果、全麥和魚類。飽和脂肪替換為多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸對于降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險是獲益的，證據(jù)級別為IIa；減少飲食中膽固醇和鈉鹽的攝入，證據(jù)級別為IIa；盡可能減少加工肉類、精制碳水化合物和含糖飲料的攝入，證據(jù)級別為IIa，避免反式脂肪酸的攝入，證據(jù)級別為III類。

關(guān)于心臟保護(hù)性飲食，目前研究最多的是地中海飲食模式，其特征為：a）橄欖油作為脂肪的主要來源; b）大量攝入植物性食物（蔬菜，水果，全谷物，土豆，豆類，堅果等）; c）低至中等量的動物性食物（乳制品，魚類，家禽，紅肉和雞蛋）; d）適量飲用葡萄酒。2013年發(fā)表在新英格蘭雜志的《地中海飲食與心血管疾病一級預(yù)防》研究文章顯示，與常規(guī)飲食比較，地中海飲食可顯著降低全因死亡風(fēng)險30%。