膿毒性休克時(shí)，證實(shí)有分布缺陷。初期高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的血液動(dòng)力學(xué)特征是膿毒血癥特有的：心排出量正常或增加而周圍動(dòng)脈阻力降低，醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理皮膚溫暖而干燥。而心排出量減少伴周圍動(dòng)脈阻力增加說(shuō)明是低動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，這通常見(jiàn)于膿毒性休克的后期。

用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血液動(dòng)力學(xué)對(duì)排除膿毒性休克是有幫助的，與低血容量性休克不同的是膿毒性休克時(shí)心排出量多數(shù)正常或增加而周圍阻力降低，中央靜脈壓和肺動(dòng)脈閉塞壓不會(huì)降低。心電圖可顯示非特異性ST-T波異常和室上性及室性心律不齊，該異常的部分原因可能與低血壓有關(guān)。

膿毒性休克的初期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯減少，其中多形核白細(xì)胞可降至20%，并可伴有血小板計(jì)數(shù)急劇下降至≤50000/μl.醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理但通常可在1~4小時(shí)內(nèi)很快逆轉(zhuǎn)，白細(xì)胞總數(shù)和多形核白細(xì)胞明顯上升（多形核白細(xì)胞可升至≥80%，并且以幼稚型白細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)）。尿液分析可發(fā)現(xiàn)尿路，特別是插導(dǎo)尿管的尿路是感染源。

有關(guān)膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，由感染細(xì)菌產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可促發(fā)復(fù)雜的免疫反應(yīng)，除內(nèi)毒素（革蘭氏陰性腸桿菌細(xì)胞壁釋放的脂多糖中的類脂組分）外，還有大量介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子，白三烯，脂氧合酶，組織胺，緩激肽，5-羥色胺和白細(xì)胞介素-2等。

最初的變化為動(dòng)脈和小動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍動(dòng)脈阻力下降，心排出量正常或增加。當(dāng)心率加快時(shí)，射血分?jǐn)?shù)可能下降。后來(lái)心排出量可減少，周圍阻力可增加。盡管心排出量增加，但血液流入毛細(xì)血管進(jìn)行交換的功能受損，氧的供應(yīng)和二氧化碳及廢物的清除減少，這種灌注的下降使腎及腦特別受到影響，進(jìn)而引起一個(gè)或多個(gè)臟器衰竭。最后導(dǎo)致心排出量減少而出現(xiàn)典型的休克特征。

膿毒血癥性休克的診斷主要從以下3個(gè)方面著手：休克的表現(xiàn)，膿毒癥、感染的表現(xiàn)，感染灶的證實(shí)。

膿毒性休克為分布性休克。初期高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的血液動(dòng)力學(xué)特征是膿毒血癥特有的：心排出量正常或增加而周圍動(dòng)脈阻力降低，皮膚溫暖而干燥。而心排出量減少伴周圍動(dòng)脈阻力增加說(shuō)明是低動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，這通常見(jiàn)于膿毒性休克的后期。用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血液動(dòng)力學(xué)對(duì)排除膿毒性休克是有幫助的，與低血容量性休克不同的是膿毒性休克時(shí)心排出量多數(shù)正常或增加而周圍阻力降低，中心靜脈壓和肺動(dòng)脈閉塞壓不會(huì)降低。心電圖可顯示非特異性ST-T波異常和室上性及室性心律不齊，該異常的部分原因可能與低血壓有關(guān)。

膿毒性休克的初期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯減少，其中多形核白細(xì)胞可降至20%，并可伴有血小板計(jì)數(shù)急劇下降至≤50000/μl。但通?？稍?~4小時(shí)內(nèi)很快逆轉(zhuǎn)，白細(xì)胞總數(shù)和多形核白細(xì)胞明顯上升(多形核白細(xì)胞可升至≥80%,并且以幼稚型白細(xì)胞占優(yōu)勢(shì))。

膿毒性休克的治療原則是：

1、在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用。

2、根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，給予抗多種有可能引起膿毒性休克病原微生物或細(xì)菌的藥物治療，并保持滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高。

3、每天評(píng)價(jià)膿毒性休克抗生素治療方案，以達(dá)到理想的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費(fèi)用。

4、對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療。對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥的膿毒性休克患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療。

5、對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不超過(guò)3~5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煛?

膿毒性休克的總體死亡率為25%~90%，預(yù)后差的多數(shù)因未能及時(shí)治療之故。一旦發(fā)生嚴(yán)重的乳酸中毒并伴有失代償性代謝性酸中毒，特別是伴多臟器衰竭時(shí),即使給予治療，膿毒性休克往往已不可逆轉(zhuǎn)。

應(yīng)將膿毒性休克病人置于重癥監(jiān)護(hù)室治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下列指標(biāo)：血壓,動(dòng)脈和靜脈血pH，動(dòng)脈血?dú)夥治觯樗崴?，腎功能，電解質(zhì)水平，可能的話測(cè)組織二氧化碳分壓(PCO2 )。一般不主張作動(dòng)脈內(nèi)插管，但當(dāng)休克的鑒別診斷有困難時(shí)可考慮作。皮膚血管收縮提示周圍血管有阻力，但不能精確反映流入腎，腦或腸的血流，因此應(yīng)測(cè)排尿量，通常用內(nèi)置導(dǎo)尿管測(cè)，作為內(nèi)臟血流量和內(nèi)臟血流灌注的一個(gè)指標(biāo)。

應(yīng)測(cè)中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓輸液應(yīng)直至中心靜脈壓達(dá)10~12cmH2 O或肺動(dòng)脈楔壓達(dá)12~15mmHg。伴有低血壓的少尿不是大量補(bǔ)液的禁忌證，所需補(bǔ)液量常遠(yuǎn)不足正常血容量，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)10L。肺動(dòng)脈閉塞壓可能是估計(jì)左心室功能限止和輸液過(guò)多所致的早期肺水腫最好的指標(biāo)(參見(jiàn)第67節(jié)中有關(guān)治療的討論)。

易感人群及易感因素

膿毒性休克的好發(fā)于免疫低下的人群如糖尿病、肝硬化、白細(xì)胞減少、特別是同時(shí)存在腫瘤或接受細(xì)胞毒性藥物治療的病人，使用抗生素、皮質(zhì)類固醇治療或人工呼吸裝置的病人，尿路、膽道或胃腸道感染史，有創(chuàng)性內(nèi)置物包括導(dǎo)管、引流管和其他異物。膿毒性休克在新生兒、35歲以上的病人、孕婦或由原發(fā)病所致的嚴(yán)重免疫受損者或醫(yī)源性治療并發(fā)癥的病人中較為常見(jiàn)。

發(fā)病機(jī)制及病生理

有關(guān)膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，由感染細(xì)菌產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可促發(fā)復(fù)雜的免疫反應(yīng)，除內(nèi)毒素(革蘭氏陰性腸桿菌細(xì)胞壁釋放的脂多糖中的類脂組分)外，還有大量介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子，白三烯，脂氧合酶，組織胺，緩激肽，5-羥色胺和白細(xì)胞介素-2等。