除了冠心病，其他多種原因都可能引起胸痛。非冠心病胸痛分兩類(lèi)：心肌缺血相關(guān)或非心肌缺血性胸痛，每一類(lèi)都包括心血管和非心血管疾病(附表)。心肌缺血的機(jī)制可能是冠脈血流減少，也可能是心肌耗氧增加，下面來(lái)看看非冠心病胸痛如何進(jìn)行鑒別診斷吧？

高血壓由于左室收縮壓和左室壁張力顯著升高或左心室肥厚，心肌耗氧增加。嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄左室收縮壓、室壁張力顯著升高，室壁增厚，耗氧增加;由于心排減少，舒張期左室容量負(fù)荷高，冠脈灌注減少。嚴(yán)重主動(dòng)脈返流時(shí)左心室容量負(fù)荷增加和左心室擴(kuò)大也造成耗氧增加;同時(shí)舒張期灌注壓降低造成冠脈血流減少。肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈高壓等引起的收縮期嚴(yán)重右心室高壓也可能造成勞力性心絞痛，可能機(jī)制是右心室心內(nèi)膜下缺血。結(jié)合病史和超聲心動(dòng)圖不難診斷上述疾病。

偶見(jiàn)嚴(yán)重貧血或缺氧也會(huì)造成或加重心肌缺血缺氧，引起心絞痛。

心包炎是較為常見(jiàn)的胸痛原因，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳的刺痛，少數(shù)只有緊壓感或悶痛。坐起前傾體位常可緩解，改變體位、深呼吸、甚至吞咽加重。良性病毒性心肌炎的疼痛有時(shí)很像急性心梗，疼痛可能放射到肩部、背部、頸部。這是由于心包炎激惹了膈面壁層胸膜，支配后者的神經(jīng)纖維發(fā)自頸3至頸5的交感神經(jīng)節(jié)。但是應(yīng)該注意，中老年人心包炎最常見(jiàn)的原因就是急性心肌梗死。這種心包炎通常在心肌壞死后數(shù)天發(fā)生，應(yīng)該與再發(fā)心肌梗死或缺血鑒別：后者ecg出現(xiàn)病理q波、局限導(dǎo)聯(lián)的st-t改變，一般sti與stiii偏移方向相反;良性心包炎ecg的qrs波群一般無(wú)改變，除了avr外廣泛導(dǎo)聯(lián)st抬高，sti與stiii偏移方向一致。心包炎也可能因?yàn)樾耐饪剖中g(shù)或主動(dòng)脈夾層造成滲漏進(jìn)入心包腔引起。

主動(dòng)脈夾層開(kāi)始往往容易被誤診為急性心梗。但仔細(xì)了解病史可以發(fā)現(xiàn)差異：主動(dòng)脈夾層的疼痛發(fā)作通常更突然，而不像心肌缺血那樣逐漸加重;患者通常把疼痛描述為從未經(jīng)歷過(guò)的、極端痛苦的、撕裂樣的;位置常在肩胛間區(qū);疼痛放射范圍廣泛，包括頸部、背部、腹部、脅部、腿部;疼痛位置可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，取決于夾層的部位和進(jìn)展以及動(dòng)脈管腔的受壓程度。如果夾層累及腦動(dòng)脈時(shí)可以發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。除了馬凡綜合征或特發(fā)行動(dòng)脈中層囊性壞死大多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者有長(zhǎng)期高血壓史，或在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓。主動(dòng)脈螺旋ct或mra可以確診。但是應(yīng)該注意，主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈竇或冠脈開(kāi)口時(shí)，可能并發(fā)急性心肌梗死。

大塊肺栓塞引起的急性肺動(dòng)脈高壓和低心排綜合征有時(shí)與急性心梗很相似。除非引起胸膜刺激，肺栓塞胸痛的性質(zhì)可能與非放射的缺血性胸痛一樣。事實(shí)上急性肺栓塞也可能伴隨心肌缺血。嚴(yán)重呼吸困難、氣促、重度紫紺伴隨顯著焦慮不安等相關(guān)體征傾向于肺栓塞診斷。產(chǎn)后、術(shù)后、長(zhǎng)途旅行或原有心衰、周?chē)[、深靜脈血栓性靜脈炎等都是肺栓塞的危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈血?dú)狻⒎瓮?灌注掃描以及必要時(shí)的肺動(dòng)脈造影用于確診。

與胸痛有關(guān)的其他肺部疾患，如氣胸、胸膜炎等，各有其臨床特征，不難鑒別。自發(fā)性氣胸常見(jiàn)于20-40歲男性。患者平時(shí)無(wú)其他不適，發(fā)病時(shí)突發(fā)單側(cè)胸膜炎性胸痛、嚴(yán)重氣短。胸部x線平片或呼氣相成像可以確診。各種原因肺炎和肺栓塞造成的肺梗死都可能激惹胸膜引起胸痛。這種尖銳的胸痛與呼吸密切相關(guān)，經(jīng)常造成患者呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。肺實(shí)質(zhì)感染或梗死的征象有助于病因診斷。

精神性胸痛也是較常見(jiàn)的一種復(fù)發(fā)型胸痛，有時(shí)難以跟心絞痛鑒別，尤其當(dāng)患者具有冠心病多重危險(xiǎn)因素或已有明確冠心病史但是缺乏其他癥狀時(shí)。胸痛常被描述為尖銳的刺痛，呈很短暫( 1分鐘)的“針刺樣”或“閃電樣”發(fā)作，但有時(shí)可以持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)日;位于左側(cè)乳房下方;常在安靜時(shí)感覺(jué)到。最常見(jiàn)的精神性胸痛的原因是焦慮。焦慮的患者常伴有多重主述，如氣促、眩暈、心悸。觀察疼痛發(fā)生時(shí)患者的表現(xiàn)有助于判斷精神性胸痛的可能性。表情木然或愁眉不展，動(dòng)作遲鈍、書(shū)寫(xiě)緩慢，都說(shuō)明患者可能處在抑郁狀態(tài)。其他相關(guān)癥狀如氣短、口周感覺(jué)異常、癔病球以及多重軀體不適都提示患者可能是神經(jīng)質(zhì)人格或過(guò)度通氣綜合征。

消化道源性，尤其是食管源性疼痛，常不易與缺血性疼痛鑒別。彌漫性食管痙攣，是一種以胸痛為特征的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，經(jīng)常混淆心絞痛。該病可以發(fā)生于任何年齡，但最常見(jiàn)于40-50歲人群;表現(xiàn)為胸骨后疼痛，呈燒灼感、擠壓感，可以放射到背部、手臂、下頜;通常在進(jìn)餐時(shí)或餐后發(fā)生，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí);部分患者可能由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或加重，硝酸甘油可以舒張食管平滑肌從而緩解疼痛。彌漫性食管痙攣與缺血性胸痛的鑒別點(diǎn)是前者常與吞咽困難、胃內(nèi)容物返流相關(guān)。太冷、太熱的進(jìn)食或情緒不穩(wěn)定都可能誘發(fā)。診斷彌漫性食管痙攣根據(jù)病史以及食管造影或食管測(cè)壓證實(shí)食管運(yùn)動(dòng)異常，需排除心源性和肌肉骨骼源性胸痛。

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