臺(tái)大醫(yī)院加護(hù)病房近日傳出洗腎管路接錯(cuò),將本應(yīng)接RO(Reverses Osmosis)反滲透水的孔洞,接到一般的自來(lái)水,誤將自來(lái)水輸入病患體內(nèi),計(jì)有6名患者受影響,其中1人在數(shù)天后死亡,疑與接錯(cuò)管有關(guān)。
多年來(lái),臺(tái)灣慢性腎病的患者人數(shù)居高不下,洗腎率更是冠絕全球。6月23日,有島內(nèi)“白色巨塔”之稱的臺(tái)大醫(yī)院卻被媒體曝出了一樁嚴(yán)重的“醫(yī)療事故”:該院醫(yī)護(hù)人員疑似將自來(lái)水管連到了洗腎機(jī)的接頭上,導(dǎo)致6名患者受到影響,其中1人不幸死亡。事情迅速得到了確認(rèn)。當(dāng)日下午,院方發(fā)布新聞稿坦承了過(guò)失,但卻否認(rèn)兩者之間有因果關(guān)聯(lián)。一些專家也相繼表示,接錯(cuò)管未必有那么嚴(yán)重。
目前事情的真相還在進(jìn)一步調(diào)查中。據(jù)媒體今日(24日)報(bào)道,已經(jīng)可以確認(rèn),多日之前,臺(tái)大醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室因洗腎機(jī)接孔處標(biāo)示不清,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員將一根未經(jīng)處理的自來(lái)水管插到了機(jī)器上。而該接頭本來(lái)應(yīng)該連接的,是透析專用的RO純水。雖然醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后,立刻換回正確管線并向院方報(bào)告,但還是晚了一步。自來(lái)水已經(jīng)被輸進(jìn)了6名患者的體內(nèi)。
之后部分患者出現(xiàn)發(fā)燒癥狀,其中1人更在幾天后過(guò)世。由于時(shí)間點(diǎn)相當(dāng)湊巧、敏感,此事引發(fā)了家屬的質(zhì)疑,他們猜測(cè)接錯(cuò)管線就是致死的原因。不過(guò),媒體和院方至今尚未透露具體的時(shí)間點(diǎn),外界還無(wú)從得知事件的細(xì)枝末節(jié)。我們先來(lái)簡(jiǎn)單了解一下,用自來(lái)水洗腎會(huì)導(dǎo)致什么后果。臺(tái)三軍總醫(yī)院的腎臟科主治醫(yī)師朱柏齡介紹稱,會(huì)在重癥監(jiān)護(hù)室洗腎的患者有兩種。
一是本身就有尿毒癥、須定期洗腎者,但卻因其他疾病住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室;其二是緊急洗腎者,比如本身腎臟功能正常,卻因?yàn)楦哐洝⒏哐}等電解質(zhì)不平衡,使用利尿劑后水份仍排不出體外的心臟衰竭的人,再比如藥物中毒有洗腎需求的人。朱柏齡表示,洗腎所用的水必須要完全無(wú)菌。人平時(shí)喝下含有細(xì)菌、雜質(zhì)的自來(lái)水,還有胃酸可以抵抗,但若是通過(guò)洗腎讓自來(lái)水進(jìn)入體內(nèi),就等于是直接用針管“打自來(lái)水到血管內(nèi)”,可能會(huì)造成感染、引發(fā)敗血癥。一般人感染后,只要及時(shí)給予抗生素便可痊愈。但重癥監(jiān)護(hù)室的患者就不一樣了。因本身抵抗力就較差,他們?cè)飧腥竞螅旅娘L(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。不過(guò),面對(duì)此次重大危機(jī)事件,臺(tái)大醫(yī)院顯得異常低調(diào)。
待到23日下午,院方并未召開(kāi)記者會(huì),而是發(fā)布新聞稿表達(dá)了歉意。本院平時(shí)針對(duì)各項(xiàng)異常事件均會(huì)進(jìn)行通報(bào)改善,針對(duì)本案在第一時(shí)間即已確實(shí)完成檢討,并已徹底改正系統(tǒng)性流程及設(shè)備改善,同時(shí)亦主動(dòng)跟家屬說(shuō)明,表達(dá)歉意;然于眾多因素之間究為時(shí)序關(guān)系或有因果關(guān)系,亦會(huì)秉持實(shí)事求是的精神來(lái)驗(yàn)證,但目前證據(jù)顯示無(wú)相關(guān)。至于病人后續(xù)情況,會(huì)由專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)持續(xù)觀察及照顧,給予最好的醫(yī)療照顧,因法律賦予醫(yī)療從業(yè)人員的隱私保護(hù)義務(wù),不適合多做說(shuō)明,尚請(qǐng)諒察。本院設(shè)有發(fā)言人,未獲授權(quán)之相關(guān)人員均不能代表臺(tái)大醫(yī)院發(fā)言。最后本院再次向病人及家屬致歉,本院亦會(huì)深切檢討。
從聲明中可以看到,臺(tái)大醫(yī)院認(rèn)為患者死亡還是和自身重癥有關(guān),與管線接錯(cuò)沒(méi)有什么關(guān)聯(lián)。該院內(nèi)部相關(guān)人員也表示,雖然醫(yī)護(hù)人員犯了錯(cuò),但洗腎機(jī)還有一道透析膜的保護(hù)措施。從臨床來(lái)看,接錯(cuò)管線可能是會(huì)讓自來(lái)水里的不純物質(zhì)跑進(jìn)患者體內(nèi),但影響有限,不見(jiàn)得會(huì)產(chǎn)生立即性的傷害。此事一出,不少醫(yī)界人士直呼太扯,但大多也認(rèn)為接錯(cuò)管沒(méi)那么嚴(yán)重。某診所腎臟科醫(yī)師王峰銘在接受臺(tái)灣公視新聞采訪時(shí)表示,接錯(cuò)管的事實(shí)在太少見(jiàn),“對(duì)洗腎患者來(lái)說(shuō),最重要的就是RO水了啊”?!吨袝r(shí)電子報(bào)》稱,臺(tái)腎臟醫(yī)學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)盧國(guó)城介紹,一般自來(lái)水由于不干凈,會(huì)有一些細(xì)菌殘留和微量金屬。雖然洗腎機(jī)過(guò)濾膜和透析膜等防護(hù)措施,但效果仍不同于無(wú)菌的RO純水。
一般的洗腎院所并不太會(huì)出現(xiàn)管線接錯(cuò)的問(wèn)題,因?yàn)槠綍r(shí)管線不會(huì)換來(lái)?yè)Q去,也只有具有緊急洗腎需求的重癥監(jiān)護(hù)室才較有可能發(fā)生意外。類似的烏龍事件在歐美、香港、越南都曾發(fā)生,但發(fā)生次數(shù)都相當(dāng)少。接著他又對(duì)公視新聞表示,就算真的用臺(tái)大醫(yī)院真的自來(lái)水洗了腎,問(wèn)題也不會(huì)太嚴(yán)重。因?yàn)樵撛河玫亩际囚浯渌畮?kù)的自來(lái)水,“翡翠水庫(kù)的水質(zhì)是很干凈的”。而且,一般情況下,如果患者的身體在2天之后才出狀況,應(yīng)該就是自身的慢性疾病所造成。另一方面,有臺(tái)媒卻對(duì)臺(tái)大醫(yī)院的說(shuō)辭表示質(zhì)疑。
2011年8月,臺(tái)大醫(yī)院發(fā)生移植醫(yī)學(xué)史上最大的醫(yī)療疏失,院方誤將一名艾滋感染者的器官移植給了5名病患。當(dāng)時(shí),醫(yī)院連個(gè)正式記者會(huì)也沒(méi)有,全案也如擠牙膏般,問(wèn)到哪說(shuō)到哪,完全沒(méi)有做好把事情向公眾和盤托出的準(zhǔn)備。在各界壓力下,事隔多日,院長(zhǎng)才出面道歉。而這幾天,院方的反應(yīng)如出一轍。事關(guān)人命,臺(tái)大不僅還是沒(méi)開(kāi)記者會(huì),連新聞稿也是七零八落、避重就輕,對(duì)整件事的來(lái)龍去脈完全沒(méi)有交代。這個(gè)他們宣稱的“勇于檢討負(fù)責(zé)”形成了強(qiáng)烈的對(duì)比。臺(tái)“衛(wèi)福部”公關(guān)主任劉明勛則稱,“衛(wèi)福部”及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局都已介入調(diào)查,先理清事情真相,才有辦法做后續(xù)處置。另外,臺(tái)大也應(yīng)對(duì)此做更詳細(xì)的說(shuō)明。
我們都知道,發(fā)生醫(yī)療事故 后,不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的侵犯身體健康權(quán)還是侵犯生命權(quán),醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。下面請(qǐng)看以下佰佰安全網(wǎng)為您帶來(lái)的安全科普知識(shí),希望對(duì)您的生活有所幫助。
責(zé)任編輯:吳夢(mèng)莉
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