2017年8月10日，陜西安康境內(nèi)京昆高速公路秦嶺1號(hào)隧道，發(fā)生一起大客車碰撞隧道口的交通事故，造成36人死亡13人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3533余萬元。

今日，重案組37號(hào)從國(guó)家安監(jiān)總局獲悉，國(guó)務(wù)院批復(fù)同意陜西安康京昆高速"8·10"特別重大道路交通事故調(diào)查報(bào)告。報(bào)告認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，直接原因?yàn)?，車輛駕駛?cè)顺傩旭偂?a href="http://htin8.cn/cs/jtaq/aqjs/aqjsjq/pljs/" target="_blank">疲勞駕駛；間接原因?yàn)?，事故現(xiàn)場(chǎng)路面視認(rèn)效果不良、相關(guān)部門監(jiān)管不到位等。

目前，公安、檢察機(jī)關(guān)已對(duì)肇事客車主要承包人聶電周等28人立案?jìng)刹?，有關(guān)部門對(duì)洛陽市副市長(zhǎng)張世敏、陜西省高速公路建設(shè)集團(tuán)原總經(jīng)理王登科等32名地方政府、有關(guān)行業(yè)部門和單位相關(guān)人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

▲大巴撞秦嶺隧道致36死：28人被立案?jìng)刹?2人受處分。

1司機(jī)是否操作失當(dāng)？

事發(fā)前監(jiān)控平臺(tái)收到16次疲勞駕駛報(bào)警及多次超速報(bào)警提示

豫C88858號(hào)宇通牌大型普通客車，核載51人，事發(fā)時(shí)實(shí)載49人，固定班線為洛陽至太原。

駕駛?cè)恕?1歲的王百明，在事故中身亡。調(diào)查組認(rèn)定，此次事故的直接原因是，王百明行經(jīng)事故地點(diǎn)時(shí)疲勞駕駛、超速行駛，致使車輛向道路右側(cè)偏離，正面沖撞秦嶺1號(hào)隧道洞口端墻。

▲車輛碰撞隧道口情況。

2017年8月9日12時(shí)至事故發(fā)生時(shí)，王百明沒有落地休息，事發(fā)前已在夜間，連續(xù)駕車2小時(shí)29分。據(jù)相關(guān)規(guī)定，"夜間連續(xù)駕駛不超過2小時(shí)，每次停車休息時(shí)間不少于20分鐘。"

而事發(fā)前的38天時(shí)間里，王百明只休息了一個(gè)趟次（2天），其余時(shí)間，均在執(zhí)行成都往返洛陽的長(zhǎng)途班線運(yùn)輸任務(wù)，長(zhǎng)期跟車出行導(dǎo)致休息不充分。

8月10日18時(shí)04分至20時(shí)44分（車輛由馮公浩駕駛），洛陽交運(yùn)集團(tuán)動(dòng)態(tài)監(jiān)控平臺(tái)，共收到大客車疲勞駕駛報(bào)警16次，車輛事發(fā)前還有多次超速報(bào)警提示。

調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，發(fā)生碰撞前，王百明未采取轉(zhuǎn)向、制動(dòng)等任何安全措施，顯示其處于嚴(yán)重疲勞狀態(tài)。

此外，事故發(fā)生前車速約為80公里/小時(shí)至86公里/小時(shí)，高于事發(fā)路段限速（大車為60公里/小時(shí)），超過限定車速33%至43%。

另經(jīng)技術(shù)鑒定，排除駕駛?cè)松眢w疾病、酒駕、毒駕、車輛故障以及其他車輛干擾等因素，導(dǎo)致大客車失控碰撞的嫌疑。

2發(fā)車程序是否違規(guī)？

頂班發(fā)車，駕駛員簽名系偽造；安檢員未嚴(yán)查證件、核對(duì)人數(shù)

洛陽至成都客運(yùn)班線全長(zhǎng)約1100余公里，途經(jīng)連霍高速公路、京昆高速公路，班車類別為直達(dá)，中間無?？空军c(diǎn)，完成來回一個(gè)趟次的運(yùn)輸任務(wù)約需2天。

事發(fā)前，經(jīng)營(yíng)該客運(yùn)班線的有兩輛車，一是四川汽車運(yùn)輸成都公司所屬的川AE0611號(hào)大型臥鋪客車，另一輛為洛陽交運(yùn)集團(tuán)所屬的豫C91863號(hào)大型臥鋪客車，兩車均由聶電周等人承包經(jīng)營(yíng)。

2017年8月8日，"川AE0611號(hào)"由成都發(fā)車前往洛陽。出站時(shí)駕駛?cè)藶橥醢倜骱婉T公浩，但四川汽運(yùn)成都四公司填寫的為王百明和秦喜偉，與實(shí)際不符。

次日客車到達(dá)洛陽后，因故障需要維修，不能繼續(xù)發(fā)車。8時(shí)許，還承包了豫C88858號(hào)大客車的聶電周，私自找到洛陽交運(yùn)集團(tuán)客運(yùn)六公司經(jīng)理助理兼經(jīng)營(yíng)科長(zhǎng)高水立，申請(qǐng)頂班發(fā)車，明確頂班駕駛?cè)藶槁欕娭?、張海波、董雙全。

高水立在未與全部3名駕駛?cè)艘娒娴那闆r下，提供一張有公司經(jīng)理簽名的空白《駕駛?cè)税踩?zé)任書》并加蓋公章，3名駕駛?cè)司丛谪?zé)任書上簽字。張海波攜帶申請(qǐng)材料，為豫C88858號(hào)大客車辦理臨時(shí)客運(yùn)標(biāo)志牌。

8月9日10時(shí)許，張海波攜帶臨時(shí)客運(yùn)標(biāo)志牌、安全責(zé)任書等，到錦遠(yuǎn)汽車站辦理報(bào)班發(fā)車手續(xù)。

兩小時(shí)后，豫C88858號(hào)大客車發(fā)車。經(jīng)查，車輛出站時(shí)僅有王百明和秦喜偉兩名駕駛?cè)说暮灻?，秦喜偉簽名系偽造?

8月10日8時(shí)46分，王百明駕駛車輛到達(dá)成都市城北客運(yùn)中心。

當(dāng)天14時(shí)01分，王百明在沒有進(jìn)行車輛例檢的情況下，辦理報(bào)班發(fā)車手續(xù)，并從城北客運(yùn)中心出發(fā)。

出站時(shí)，安檢員秦波上車檢查，但沒有嚴(yán)格檢查相關(guān)證件、沒有認(rèn)真核對(duì)出站乘客人數(shù)，駕駛?cè)艘参丛诔稣镜怯洷砩虾炞执_認(rèn)。該車出站時(shí)實(shí)際為41人，其中19人未購票上車。

▲2017年8月11日，救援人員在事故現(xiàn)場(chǎng)展開救援。圖片來源/新華社

3道路設(shè)計(jì)有無問題？

未按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)加速車道與貨車道分界線寬度，也未開展核查

事發(fā)路段位于西（西安）漢（漢中）高速公路，屬于京（北京）昆（昆明）高速公路在陜西省境內(nèi)的一段，于2002年9月開工，2007年9月建成通車。

調(diào)查報(bào)告指出，事故現(xiàn)場(chǎng)位于高架橋梁和秦嶺1號(hào)隧道的相接處，道路右側(cè)為秦嶺服務(wù)區(qū)，大車限速60公里/小時(shí)，小車限速80公里/小時(shí)。隧道入口右側(cè)端墻上設(shè)置有警告標(biāo)志，正下方設(shè)置有黃色閃爍警示燈。

其中，隧道部分凈寬10.5米，隧道入口洞門兩側(cè)設(shè)置有立面標(biāo)記；橋梁部分為15.25米等寬設(shè)計(jì)，兩側(cè)采用混凝土護(hù)欄，直接連至隧道洞門端墻處，入口右側(cè)檢修道內(nèi)邊緣距橋梁護(hù)欄內(nèi)側(cè)5.13米，道路橫斷面組成為客車道、貨車道、從服務(wù)區(qū)駛?cè)胫骶€的加速車道及硬路肩四部分，寬度分別為3.75米、3.75米、3.75米、2.85米，加速車道全長(zhǎng)198.8米，在隧道入口前11.5米處匯入行車道。

▲事發(fā)路段航拍圖。

經(jīng)查，事故路段施工圖設(shè)計(jì)時(shí)間為2000年12月至2002年10月，橋隧銜接方式、道路線形、平縱橫指標(biāo)、交通標(biāo)志及照明設(shè)施設(shè)置等，均符合當(dāng)時(shí)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。事發(fā)時(shí)，橋梁路面與隧道間沒有設(shè)置過渡銜接設(shè)施。

調(diào)查組認(rèn)定，西安公路研究院在2014年西漢高速公路養(yǎng)護(hù)中修工程施工圖設(shè)計(jì)時(shí)，未按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)事發(fā)路段加速車道與貨車道分界線寬度，也沒有對(duì)分界線寬度是否符合標(biāo)準(zhǔn)開展核查。

此外，陜西高速集團(tuán)未嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)上述工程施工圖設(shè)計(jì)審查中，事發(fā)路段分界線寬度不符合標(biāo)準(zhǔn)的問題失察，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

4傷亡為何如此慘重？

橋梁右側(cè)路燈均未開啟；超速致車內(nèi)座椅脫落，乘客被擠壓

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故車輛停于秦嶺1號(hào)隧道口外右側(cè)長(zhǎng)11.5米、寬5.13米的長(zhǎng)方形區(qū)域，車頭與隧道洞口右側(cè)端墻碰撞，車頭至前輪間的車身發(fā)生塑性變形，前輪之后車身基本完好。

車頭左前上部撞擊在端墻上的警告標(biāo)牌中上位置，黃色閃爍警示燈被撞壞，現(xiàn)場(chǎng)路面未見制動(dòng)和側(cè)滑印痕。

▲2017年8月11日，救援人員在事故現(xiàn)場(chǎng)救援。圖片來源/新華社

事故為何造成重大傷亡？調(diào)查組認(rèn)為，事故現(xiàn)場(chǎng)路面視認(rèn)效果不良。事發(fā)當(dāng)晚事發(fā)地所在橋梁右側(cè)5個(gè)單臂路燈均未開啟，加速車道與貨車道間分界線局部磨損（約40米），寬度不滿足要求（實(shí)為20厘米）。在夜間車輛高速運(yùn)行情況下，駕駛?cè)藢?duì)現(xiàn)場(chǎng)路面的視認(rèn)情況受到一定影響。

其次，車輛座椅受沖擊脫落。經(jīng)對(duì)同型號(hào)車輛座椅強(qiáng)度進(jìn)行靜態(tài)加載試驗(yàn)表明，當(dāng)拉力超過7000牛頓時(shí)（等效車速約50公里/小時(shí)），座椅即會(huì)整體脫落。

此次事故中大客車沖撞時(shí)速超過80公里/小時(shí)，導(dǎo)致車內(nèi)座椅除最后一排外，全部脫落并疊加在一起，乘客基本被擠壓在座椅中間。

調(diào)查報(bào)告還提到，京昆高速公路1153公里至1172公里路段（包含本次事故地點(diǎn)）被公安部列為2014年度"全國(guó)十大高危路段"。

對(duì)此，陜西省公路局于2015年3月20日下發(fā)通知，要求陜西高速集團(tuán)盡快委托具有相應(yīng)資質(zhì)的咨詢單位，對(duì)事故多發(fā)路段認(rèn)真分析原因，提出切實(shí)有效措施消除安全隱患。

經(jīng)查，陜西高速西漢公司于2015年底完成安全隱患整治工作，但未在事故地點(diǎn)采取治理措施。

此外，陜西高速集團(tuán)秦嶺管理所未按照要求開展日常巡查工作，在沒有經(jīng)過專項(xiàng)論證的情況下，憑經(jīng)驗(yàn)長(zhǎng)期關(guān)閉事發(fā)路段引道照明燈。

▲現(xiàn)場(chǎng)救援情況。圖片來源/新華社

5主管部門是否失職？

被認(rèn)定為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，28人被立案?jìng)刹?2人受處分

調(diào)查組認(rèn)為，陜西安康京昆高速"8·10"特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。有關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，地方交通運(yùn)輸、公安交管等部門安全監(jiān)管不到位等，是事故發(fā)生的間接原因。

洛陽交運(yùn)集團(tuán)和四川汽運(yùn)成都公司道路客運(yùn)源頭安全生產(chǎn)管理缺失，沒有嚴(yán)栺執(zhí)行頂班車管理、駕駛?cè)诵菹?、車輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控等制度，違法違規(guī)問題突出；洛陽錦遠(yuǎn)汽車站和成都城北客運(yùn)中心在車輛例檢、報(bào)班發(fā)車、出站檢查等環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致車輛違規(guī)發(fā)車運(yùn)營(yíng)；陜西高速集團(tuán)未認(rèn)真組織開展事故路段的道路養(yǎng)護(hù)和安全隱患排查整治工作。

洛陽市、成都市交通運(yùn)輸部門未嚴(yán)栺加強(qiáng)道路客運(yùn)企業(yè)及客運(yùn)站的安全監(jiān)督檢查，對(duì)相關(guān)企業(yè)存在的安全隱患問題督促整改不力；洛陽市公安交管部門對(duì)運(yùn)輸企業(yè)動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)記錄的交通違法信息未及時(shí)全面查處；事故車輛沿途相關(guān)交通運(yùn)輸部門對(duì)站外上客等違法行為查處不力，公安交管部門對(duì)超速違法行為查處不力；陜西省公路部門對(duì)事故路段安全隱患排查整改不到位的問題審核把關(guān)不嚴(yán)。

▲大客車碰撞隧道事故造成36人死亡。圖片來源/新華社

此外，洛陽市政府落實(shí)道路運(yùn)輸安全領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，沒有有效督促指導(dǎo)洛陽市交通運(yùn)輸部門依法履行道路運(yùn)輸安全監(jiān)管職責(zé)。

包括陜西高速集團(tuán)、西安公路研究院、陜西省公路局、安康市公安局交通警察支隊(duì)高速公路交通警察大隊(duì)，成都、德陽、綿陽等事故車輛發(fā)車及途經(jīng)地區(qū)交通運(yùn)輸管理部門，均存在不同程度的監(jiān)管不力、流于形式等問題，存在失職情形。

目前，公安、檢察機(jī)關(guān)已對(duì)肇事客車主要承包人聶電周等28人立案?jìng)刹?，有關(guān)部門對(duì)洛陽市副市長(zhǎng)張世敏等32名地方政府、有關(guān)行業(yè)部門和單位相關(guān)人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

調(diào)查組建議對(duì)事故有關(guān)企業(yè)及主要負(fù)責(zé)人的違法違規(guī)行為給予行政處罰，并對(duì)相關(guān)企業(yè)責(zé)任人員給予內(nèi)部問責(zé)處理。

此外，鑒于河南省對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，陜西境內(nèi)5年發(fā)生3起特別重大道路交通事故，責(zé)成兩地省政府向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

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