關(guān)于病毒性肝炎防治方案（試行）

發(fā)布部門: 衛(wèi)生部

發(fā)布文號:

病毒性肝炎(包括甲型、乙型和非甲非乙型)是法定傳染病，具有傳染性較強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率較高等特點(diǎn)；部分乙型和非甲非乙型肝炎病人可演變成慢性，對人民健康危害甚大。

防止病毒性肝炎感染要貫徹預(yù)防為主的方針，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，深入宣傳，發(fā)動群眾，搞好愛國衛(wèi)生運(yùn)動，采取以切斷傳播途徑為主的綜合防治措施。

行性非甲非乙型肝炎以切斷腸道外如經(jīng)血傳播等途徑為主。要力爭早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報告、早治療及早處理疫點(diǎn)，以防止流行，提高療效。

要做好易感人群的保護(hù)，減少疾病發(fā)生。

病毒性肝炎的預(yù)防

(一)管理傳染源：

1.報告和登記：各級醫(yī)務(wù)人員對疑似、確診、住院、出院、死亡的急性、慢性遷延性和慢性活動性肝炎病例均應(yīng)作傳染病報告，專冊登記和統(tǒng)計(jì)。報告卡必須填寫完整、準(zhǔn)確，并在備注欄內(nèi)注明急性、慢性遷延性、慢性活動性、疑似或輸血后肝炎。檢測HBsAg(乙型肝炎病毒表面抗原)的病例，應(yīng)在報告卡上注明陽性或陰性。各省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)創(chuàng)造條件設(shè)點(diǎn)試行急性病毒性肝炎病原學(xué)分型報告和統(tǒng)計(jì)，每個病例盡可能非甲非乙型和未定型。遇到急性肝炎暴發(fā)時，應(yīng)先電話報告，然后填寫卡片報告；有條件的省、自治區(qū)、直轄市也可作病原學(xué)分型報告。對疑似肝炎病例，應(yīng)盡快確診，或否定診斷后，作更正報告。對慢性遷延性及慢性活動性肝炎病例，復(fù)發(fā)一次，報告一次。

各級衛(wèi)生防疫站應(yīng)做好疫情統(tǒng)計(jì)，各類肝炎應(yīng)分別進(jìn)行登記(包括按病原學(xué)分類登記)，重復(fù)報告者剔除，其中慢性遷延性及慢性活動性肝炎病例，一年只登記一次，一年復(fù)發(fā)跨兩個年度者只在第一年登記。

為了提高診斷質(zhì)量，各級醫(yī)院應(yīng)開設(shè)肝炎門診。

2.隔離和消毒：急性甲型肝炎隔離期自發(fā)病日算起3周。乙型肝炎與甲型肝炎不同，可不定隔離日期，如需住院治療，也不宜以HBsAg陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)正常為出院標(biāo)準(zhǔn)，只要病情穩(wěn)定，可以出院。流行性非甲非乙型肝炎隔離期可暫同甲型肝炎，非流行性非甲非乙型肝炎處理同乙型肝炎。條件具備時，甲、乙和非甲非乙三型肝炎宜分室住院治療。

對留家病例，可開設(shè)家庭病床，由街道醫(yī)院或公社衛(wèi)生院負(fù)責(zé)隔離治療。

病人隔離治療后，對其居住、活動地區(qū)(家庭、宿舍及托幼機(jī)構(gòu)等)應(yīng)盡早進(jìn)行終末消毒，由城區(qū)衛(wèi)生防疫站和農(nóng)村衛(wèi)生院負(fù)責(zé)進(jìn)行。對日常性消毒工作和留家病人的家庭隔離，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人所在單位或家庭其它成員共同進(jìn)行。各級衛(wèi)生防疫站要進(jìn)行肝炎病例個案和暴發(fā)流行的流行病學(xué)調(diào)查。

3.有關(guān)行業(yè)人員肝炎患者的管理：對生產(chǎn)、經(jīng)營飲食品單位的直接接觸入口食品的人員、職工食堂全體工作人員、食品商販以及保育人員等，每年應(yīng)作健康檢查，發(fā)現(xiàn)肝炎病人立即進(jìn)行隔離治療。急性肝炎患者待臨床癥狀消失、肝功能正常后可恢復(fù)不接觸食品、食具或幼兒的工作。痊愈后觀察半年，半年內(nèi)無明顯臨床癥狀，每隔三個月作肝功能檢查，連續(xù)三次均正常時，方可恢復(fù)原工作?；悸曰顒有愿窝谆蚵赃w延性肝炎者，一律調(diào)離直接接觸入口食品、食具或幼兒工作。疑似肝炎病例未確診或排除前，應(yīng)暫時停止原工作。

上述范圍的新增人員和臨時工作人員，在參加工作前必須進(jìn)行健康檢查。

4.幼托機(jī)構(gòu)中兒童肝炎患者的管理：幼托機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)急性甲型或流行性非甲非乙型肝炎病人后，除患兒隔離治療外，應(yīng)對接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察45天。醫(yī)學(xué)觀察范圍，根據(jù)調(diào)查后確定，一般以患兒所在班級為主。觀察期間不辦理入托手續(xù)。對出院的肝炎患兒，尚需繼續(xù)觀察一個月，并需持有區(qū)、縣或街道、公社級醫(yī)院痊愈證明方可回所。對與急性肝炎密切接觸兒童，自最后一次接觸日起，醫(yī)學(xué)觀察45天(如系留家病人的接觸者，則延長至75天)未發(fā)病者方可回班。

5.獻(xiàn)血員管理：獻(xiàn)血員應(yīng)在每次獻(xiàn)血前進(jìn)行體格檢查，檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶及HBsAg(采用RPHA或ELISA法)。肝功能異?；騂Bs

6.乙型肝炎表面抗原攜帶者的管理：乙型肝炎表面抗原攜帶者系指血液HBsAg陽性，但無肝炎癥狀、體征，各項(xiàng)肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀察無變化者。對這類攜帶者不按現(xiàn)癥肝炎病人處理，除不能獻(xiàn)血外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨訪。攜帶者要注意個人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生，以及行業(yè)衛(wèi)生；防止自身唾液、血液和其它分泌物污染周圍環(huán)境，感染他人；所用食具、刮刀修面用具、牙刷、盥洗用品應(yīng)與健康人分開。HBsAg攜帶者應(yīng)進(jìn)一步檢查HBsAg，如屬陽性，則不宜接觸直接入口食品、食具和嬰幼兒。在人群中不宜無目的地進(jìn)行HBsAg普查。

(二)切斷傳播途徑：

1.提高個人衛(wèi)生水平：利用黑板報、小報、電影、電視、廣播等各種宣傳工具，廣泛開展以把住“病從口入”關(guān)為中心內(nèi)容的衛(wèi)生宣傳教育。

各企業(yè)單位應(yīng)創(chuàng)造條件，提供流動水，供洗手及洗餐具、養(yǎng)成食前便后洗手的良好習(xí)慣。

2.加強(qiáng)飲食、飲水、環(huán)境衛(wèi)生管理：飲食行業(yè)(包括個體開業(yè)戶)及集體食堂都應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國食品衛(wèi)生法(試行)》，尤其要做好食具消毒。食堂、餐廳應(yīng)實(shí)行分餐制或公筷制。要加強(qiáng)生食水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督，加強(qiáng)對產(chǎn)地水域的衛(wèi)生防護(hù)，防止糞便和生活污水的污染。要掌握產(chǎn)地病毒性肝炎流行和水域水的污染情況，以及運(yùn)銷過程中的衛(wèi)生問題。一旦發(fā)現(xiàn)有污染可能，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。于短時期內(nèi)供應(yīng)大量貝類水生動物時，應(yīng)留樣以便查考。

要加強(qiáng)水源保護(hù)，嚴(yán)防飲用水被糞便污染。對甲型肝炎流行區(qū)的井水或缸水，須用漂白粉消毒，余氯保持在0.3毫克／升。對甲型肝炎暴發(fā)點(diǎn)，水余氯應(yīng)保持在1.0毫克／升。中、小學(xué)校要供應(yīng)開水，學(xué)生自帶水杯。

要做好環(huán)境衛(wèi)生及糞便無害化處理。醫(yī)療單位中的糞便及污水須經(jīng)消毒處理后，方能排入下水道，廢棄物應(yīng)及時焚毀。

3.加強(qiáng)幼托衛(wèi)生：幼托機(jī)構(gòu)要建立切實(shí)可行的衛(wèi)生制度，嚴(yán)格執(zhí)行對食具及便器消毒的制度，兒童實(shí)行一人一巾一杯制，認(rèn)真執(zhí)行晨檢或午檢制。對全托單位還應(yīng)注意尿布消毒。使用的玩具各班組應(yīng)嚴(yán)格分開。發(fā)現(xiàn)肝炎患兒，應(yīng)立即隔離并及時報告有關(guān)防疫部門，對所在班進(jìn)行消毒及醫(yī)學(xué)觀察。要重視農(nóng)忙期間設(shè)立的臨時托兒所的衛(wèi)生管理，掌握保育員的健康狀況，增添必要的消毒設(shè)備。

4.各服務(wù)行業(yè)的公用茶具、面巾和理發(fā)、刮臉、修腳的用具，均應(yīng)做好消毒處理。

5.加強(qiáng)防止醫(yī)源性傳播：各級醫(yī)療衛(wèi)生單位(包括大隊(duì)衛(wèi)生室)，均應(yīng)加強(qiáng)消毒防護(hù)措施。各種醫(yī)療及預(yù)防注射(包括皮試、卡介苗接種等)應(yīng)實(shí)行一人一針一管，各種醫(yī)療器械及用具均應(yīng)實(shí)行一人一用一消毒(如采血針、針灸針、手術(shù)器械、劃痕針、探針、各種內(nèi)窺鏡以及口腔科鉆頭等)。尤其應(yīng)嚴(yán)格對帶血污染物的消毒處理。對透析病房，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生管理。

6.各級綜合醫(yī)院均應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立肝炎?？崎T診及肝炎病房，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相對固定。肝炎門診及病房的病案、用具，應(yīng)單獨(dú)使用，各種診治手段應(yīng)單獨(dú)施行。大隊(duì)衛(wèi)生室還應(yīng)嚴(yán)格分清清潔物品與污染物品的使用、存放。

7.加強(qiáng)母嬰傳播的阻斷工作：婦產(chǎn)科工作者應(yīng)向HBsAg陽性育齡婦女，廣泛宣傳乙型肝炎的危害性，及預(yù)防乙型肝炎的注意事項(xiàng)，宣傳優(yōu)生優(yōu)育。應(yīng)將HBsAg列為產(chǎn)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，檢測方法為RPHA或ELISA。對HBsAg陽性尤其HBeAg也呈陽性者，應(yīng)設(shè)專床分娩。產(chǎn)房所有器械要嚴(yán)格消毒。有乳頭病損的HBsAg陽性產(chǎn)婦，應(yīng)暫停哺乳。對HBsAg陽性尤其HBeAg也呈陽性的孕婦所生嬰兒，可用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和或乙型肝炎疫苗加以阻斷。

8.加強(qiáng)血液制品的管理：血站和生物制品單位應(yīng)按衛(wèi)生部(82)衛(wèi)防字第35號《關(guān)于加強(qiáng)生物制品和血液制品管理的規(guī)定(試行)》要求，生產(chǎn)和供應(yīng)血液制品和含人體成份的生物制品，尤其要做好制品的HBsAg檢測工作，陽性者不得出售和使用。

(三)易感人群的保護(hù)：

1.市售人血丙種球蛋白和人胎盤血丙種球蛋白對甲型肝炎接觸者有一定保護(hù)作用，主要適用于接觸甲型肝炎病人的易感兒童。劑量每公斤體4天。

2.乙型肝炎免疫球蛋白：我國已小量生產(chǎn)，主要用于母嬰傳播的阻斷，可單獨(dú)使用或與乙型肝炎疫苗聯(lián)合使用；其次，可用于意外事故者的被動免疫。

3.血源性乙型肝炎滅活疫苗：我國在有關(guān)生物制品研究所開始中批量試生產(chǎn)，主要用于阻斷母嬰傳播。其他人群接種疫苗時，則需經(jīng)HBs

(四)病毒性肝炎消毒方法(見附表)。病毒性肝炎消毒方法

備　注

取原藥0.5-1.0g，加水至100ml　。

效含量以

取原藥2ml，加水98ml。

調(diào)勻)加水

清液使用。

應(yīng)在密閉的專用消毒器內(nèi)進(jìn)行。

少量0.3%碳酸氫鈉溶液和水至

病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜。目前乙型肝炎已有抗原抗體的檢測方法。

甲型肝炎的抗原抗體檢測方法尚未能廣泛應(yīng)用。非甲非乙型肝炎病原學(xué)檢測方法尚未建立。因此，病毒性肝炎的診斷，要依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，并要結(jié)合病人具體情況及動態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，作好鑒別，然后加以確診。切忌主觀片面地只依靠某一點(diǎn)或一次的異常就肯定診斷。必要時可做肝活體組織檢查。病毒性肝炎的命名和分型應(yīng)包括病原學(xué)及臨床分型兩部分。

(一)病原學(xué)分型：分甲型、乙型及非甲非乙型。

1.急性甲型病毒性肝炎的病原學(xué)診斷：

者。

粒凝集團(tuán)者。

2.急性乙型病毒性肝炎的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①急性期早期血清HBsAg陽性并隨病情恢復(fù)好轉(zhuǎn)而持續(xù)陰轉(zhuǎn)。

者。

④雙份血清甲型肝炎抗體效價無改變者。

以上①、②、③任一項(xiàng)陽性加第④項(xiàng)就可確診。

3.慢性乙型病毒性肝炎的病原學(xué)診斷：

①凡確診為急性乙型肝炎的患者，于發(fā)病后六個月，HBsAg血癥斷為慢性乙型肝炎。

性，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺，用熒光抗體技術(shù)、ELISA染色技術(shù)進(jìn)行肝內(nèi)HBcAg、HBsAg檢測，其中一項(xiàng)陽性者仍可診斷為乙型肝炎。

4.HBsAg健康攜帶者：凡無任何臨床癥狀及體征、肝功能正常、HBsAg血癥持續(xù)陽性六個月以上，并經(jīng)肝穿證實(shí)肝臟無肝炎病理改變者，可診為HBsAg健康攜帶者。

5.非甲非乙型病毒性肝炎的病原學(xué)診斷：

①凡不符合急性甲、乙型肝炎病原學(xué)診斷指標(biāo)，并排除巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染者(無特異性IgM抗體)可診為急性非甲非乙型肝炎。

②凡慢性肝炎患者HBV感染指標(biāo)全部陰性，并排除自身免疫性肝炎、藥物中毒或過敏者，可診為慢性非甲非乙型肝炎。

③凡呈水源、食物暴發(fā)流行特征，又不符合甲型肝炎病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，可診為流行性非甲非乙型肝炎。

甲、乙、非甲非乙型肝炎可合并感染，亦可重疊感染，故在病原診斷時應(yīng)仔細(xì)判斷、進(jìn)行區(qū)別。

(二)臨床分型：

1.急性肝炎：

①急性黃疸型

②急性無黃疸型

2.慢性肝炎：

①慢性遷延性

②慢性活動性

③慢性重型肝炎

3.重型肝炎

①急性重型

②亞急性重型

4.淤膽型肝炎：

命名法舉例

病毒性肝炎、甲型、急性黃疸型。

病毒性肝炎、乙型、慢性遷延型。

病毒性肝炎、HBsAg(一)、亞急性重型。

(三)各臨床型的診斷依據(jù)：

1.急性肝炎：

①急性無黃疸型肝炎：應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀、體征、化驗(yàn)及病原學(xué)檢測綜合判斷，并排除其他疾患。

(i)流行病學(xué)資料：密切接觸史指與確診病毒性肝炎病人(特別是急性期)同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物(如血液、糞便)而未采取防護(hù)措施者。注射史指在半年內(nèi)曾接受輸血、血液制品，及消毒不嚴(yán)格的藥物注射、免疫接種、針刺治療等。

(ii)癥狀指近期內(nèi)出現(xiàn)的持續(xù)幾天以上的，無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、溏便、肝區(qū)痛等。

(iii)體征指肝腫大并有壓痛。部分病人可有輕度脾腫大。

(iv)化驗(yàn)主要指血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活力增高。

(v)病原學(xué)檢測見前。

凡流行病學(xué)資料、癥狀、體征、化驗(yàn)4項(xiàng)中3項(xiàng)明顯陽性或化驗(yàn)及體征(或化驗(yàn)及癥狀)均明顯陽性，并排除其他疾病者可確診。

凡單項(xiàng)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，或僅有癥狀、體征，或僅有流行病學(xué)史及(ii)、(iii)、(iv)三項(xiàng)中之一項(xiàng)，均為可疑者。對可疑者應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察或結(jié)合其它檢查(包括肝活體組織檢查)做出診斷。可疑者如病原學(xué)診斷為陽性，且除外其它疾病可以確診。

②急性黃疸型肝炎：

凡急性發(fā)病，具有不同程度的肝炎癥狀、體征及化驗(yàn)異常，血清膽紅素在1.0mg％以上，尿膽紅素陽性，并排除其它原因引起之黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。

2.慢性肝炎：

①慢性遷延性肝炎(CPH)

有確診或可疑乙型或非甲非乙型肝炎的病史，病程超過半年尚未痊愈，病情較輕，可有肝區(qū)痛和乏力，伴有輕度肝功能損害或血轉(zhuǎn)氨酶升高，而不夠診斷慢性活動性肝炎者或肝活體組織檢查符合慢性持續(xù)性肝炎的組織學(xué)改變者，皆可診為慢性遷延性肝炎。少數(shù)慢性遷延性肝炎患者可有蜘蛛痣及輕度脾腫大。

②慢性活動性肝炎(CAH)：

(i)癥狀：既往有肝炎史，目前有較明顯的肝炎癥狀，如乏力、食欲差、腹脹、溏便等。

(ii)體征：肝腫大，質(zhì)地中等硬度以上?？砂橛兄┲腽?、肝病面容、肝掌或脾腫大，而排除其它原因者，少數(shù)病例可有輕度腹水。

(iii)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活力反復(fù)或持續(xù)升高伴有濁度試驗(yàn)(麝濁、鋅濁)長期明顯異常，或血漿白蛋白減低，或白／球蛋白比例明顯異常，或丙種球蛋白明顯增高，或血清膽紅素長期或反復(fù)增高。

有條件時宜作免疫學(xué)檢測，如IgG、IgM、抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗細(xì)胞膜脂蛋白抗體、類風(fēng)濕因子等。

(iv)肝外器官表現(xiàn)：如關(guān)節(jié)炎、腎炎、脈管炎、皮疹或干燥綜合征等。

以上4項(xiàng)中有3項(xiàng)為陽性，或第(ii)、(iii)兩項(xiàng)為陽性，或肝活體組織檢查符合慢性活動性肝炎(CAH)的組織學(xué)改變者，皆可診斷為慢性活動性肝炎。

③慢性重型肝炎(包括重型慢性活動性肝炎或具有高度活動的肝硬化)：表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但有慢性活動性肝炎或肝炎后肝硬化的病史、體征及嚴(yán)重肝功能損害。

3.重型肝炎

①急性重型肝炎(即暴發(fā)型肝炎)：急性黃疸型肝炎，起病后10天以內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀(嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷等)而排除其它原因者，患者肝濁音區(qū)進(jìn)行性縮小、黃疸迅速加深，肝功能異常(特別是凝血酶元的時間延長)。應(yīng)重視昏迷前驅(qū)癥狀(行為反常、性格改變、意識障礙、精神異常)以便作出早期診斷。因此，急性黃疸型肝炎病人如有高熱、嚴(yán)重的消化道癥狀(如食欲缺乏、頻繁嘔吐、腹脹或呃逆)、極度乏力，同時出現(xiàn)昏迷前驅(qū)癥狀者，即應(yīng)考慮本病，即或黃疸很輕，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但肝功能明顯異常，又具有上述諸癥狀者，亦應(yīng)考慮本病。

②亞急性重型肝炎(即亞急性肝壞死)：急性黃疸型肝炎，起病后10天以上具備以下指征者：

(i)黃疸迅速上升(數(shù)日內(nèi)血清膽紅素上升大于10mg％)，肝功能嚴(yán)重?fù)p害(血谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、濁度試驗(yàn)陽性、白／球蛋白倒置，丙種球蛋白升高)，凝血酶元時間明顯延長或膽堿脂酶活力明顯降低。

(ii)高度乏力及明顯食欲減退或惡心嘔吐，重度腹脹及腹水，可有明顯出血現(xiàn)象(對無腹水及明顯出血現(xiàn)象者，應(yīng)注意是否為本型的早期)。

4.瘀膽型肝炎：類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕。常有明顯肝腫大，皮膚搔癢。肝功能檢查血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，丙轉(zhuǎn)氨酶中度增高，而濁度試驗(yàn)多無改變。梗阻性黃疸持續(xù)三周以上，并除外其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸(包括藥原性等)者，可診斷為本病。

病毒性肝炎病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝穿刺活檢對病毒性肝炎的診斷和分型十分重要，如慢性活動性肝炎和慢性遷延性肝炎其病理轉(zhuǎn)歸及臨床處理有所不同，但從臨床表現(xiàn)有時不易鑒別；又如：慢性活動性肝炎和肝硬化，就一般概念而論，前者是可逆的，而后者則不然，但它們有時很難從臨床上加以區(qū)別，而這些在病理上均有明顯的不同。

肝穿刺活檢如標(biāo)本取材不滿意，可能影響病理診斷的正確性，如肝硬化病例，當(dāng)活檢組織中不包括完整的假小葉，或慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎的活檢組織中沒有匯管區(qū)時，則可能造成診斷上的困難。

(一)病毒性肝炎的基本組織學(xué)改變。

1.炎性改變：主要浸潤細(xì)胞為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞。

①間質(zhì)內(nèi)炎癥：炎性細(xì)胞存在于匯管區(qū)、或新形成的纖維間隔內(nèi)。大量淋巴細(xì)胞浸潤有時可形成淋巴濾泡。

②實(shí)質(zhì)內(nèi)炎癥：壞死灶內(nèi)可見多少不等的炎癥細(xì)胞，并可見淋巴細(xì)胞和肝細(xì)胞密切接觸，甚至進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)。

2.壞死性改變：

①單個細(xì)胞壞死：細(xì)胞呈凝固性壞死，最后形成嗜酸性小體。

②灶性壞死：小群肝細(xì)胞呈溶解性壞死，有單核及淋巴細(xì)胞浸潤，伴有或不伴有網(wǎng)織支架的塌陷，隨之枯否氏細(xì)胞增生，并吞噬細(xì)胞碎片。

③碎屑狀壞死：肝細(xì)胞壞死發(fā)生于肝實(shí)質(zhì)和間質(zhì)交界處，當(dāng)壞死發(fā)生于匯管區(qū)，同時伴有界板破壞，稱為門脈周圍碎屑狀壞死。如發(fā)生于新形成的間隔和肝實(shí)質(zhì)交界面，則稱為間隔周圍碎屑狀壞死。在壞死灶內(nèi)肝細(xì)胞呈碎片狀或相互解離，炎細(xì)胞可侵入肝細(xì)胞內(nèi)，并可見肝細(xì)胞被淋巴細(xì)胞包圍而相互分離。這種被隔離而存活的肝細(xì)胞，有時形成腺樣結(jié)構(gòu)，或被膠元纖維所包繞。

④橋形壞死：兩個碎屑狀壞死灶相互融合，或碎屑狀壞死灶和小葉中央壞死灶相融合，則稱為橋形壞死。

⑤多小葉壞死：壞死范圍累及多個小葉。

3.其它肝實(shí)質(zhì)的改變：

①肝細(xì)胞水腫、疏松，氣球樣變及嗜酸性變。

②肝細(xì)胞內(nèi)及毛細(xì)膽管內(nèi)瘀膽。

③肝細(xì)胞再生，表現(xiàn)為肝細(xì)胞及胞核大小不一，出現(xiàn)雙核及多核細(xì)胞和雙層肝細(xì)胞索形成。

④毛玻璃細(xì)胞：胞漿內(nèi)有淡染的均質(zhì)性結(jié)構(gòu)，呈彌漫型、包涵體型或膜型分布，多見于慢性肝炎及HBsAg攜帶者。

4.膽管改變：小膽管可增生，偶見膽管上皮腫脹及氣球樣變。

5.纖維化及間隔形成：

①主動性間隔：由于碎屑狀壞死后，纖維組織增生并向小葉內(nèi)伸入。一般呈楔形，伴多量炎細(xì)胞的浸潤。

②被動性間隔：由于肝細(xì)胞壞死，網(wǎng)織支架塌陷纖維化而形成，炎癥浸潤很輕微，間隔和肝實(shí)質(zhì)界限較清楚。

(二)急性肝炎組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.急性輕型肝炎：病變基本上與后述的慢性小葉性肝炎相同。

有時匯管區(qū)炎癥明顯，可出現(xiàn)匯管區(qū)周圍炎，在診斷時應(yīng)結(jié)合臨床病史以免誤診為慢性活動性肝炎。

2.急性重型肝炎：見重型肝炎分型中的急性型。

(三)慢性肝炎組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

慢性肝炎是指病程持續(xù)半年以上的肝臟炎癥性改變，包括從很輕微的炎癥到肝硬化的一系列病理變化。

1.慢性遷延性肝炎(同國外的慢性持續(xù)性肝炎)：分以下三類：

①慢性小葉性肝炎：主要是肝小葉內(nèi)的炎癥和肝細(xì)胞的變性及壞死，門脈區(qū)的改變不明顯。這和急性輕型肝炎單純從形態(tài)上無法區(qū)別，系急性輕型肝炎病變的持續(xù)而未緩解所致。

②慢性間隔性肝炎：小葉內(nèi)炎性反應(yīng)及變性壞死輕微，匯管區(qū)有纖維細(xì)胞向小葉內(nèi)伸展形成間隔，間隔內(nèi)炎性細(xì)胞很少，不形成假小葉。

③慢性門脈性肝炎：肝實(shí)質(zhì)變性及壞死病變較輕，有少數(shù)點(diǎn)狀壞死。

偶見嗜酸性體，門脈區(qū)有多量炎性細(xì)胞浸潤，致使門脈區(qū)增大，但并無界板破壞或碎屑樣壞死。

2.慢性活動性肝炎：

①輕型慢性活動性肝炎：碎屑狀壞死為主要特征，小葉內(nèi)病變包括點(diǎn)狀和／或灶性壞死、甚或灶性融合性壞死，以及變性和炎癥反應(yīng)。

②中型慢性活動性肝炎：有廣泛的碎屑狀壞死及主動性間隔形成。肝實(shí)質(zhì)變性及壞死嚴(yán)重，可見橋形壞死及被動性間隔形成，但多數(shù)小葉結(jié)構(gòu)仍可辨認(rèn)。

③重型慢性活動性肝炎：壞死范圍更廣泛，可累及多數(shù)小葉并破壞小葉完整性，有時和早期肝硬化難以區(qū)別。

3.慢性重型肝炎：實(shí)質(zhì)上包括重型慢性活動性肝炎，或具有高度活動性的肝硬化。

4.肝硬化：

①活動性肝硬化：肝硬化同時伴有碎屑狀壞死，碎屑狀壞死可以存在于匯管區(qū)周圍及纖維間隔和肝實(shí)質(zhì)交界處，肝細(xì)胞有變性壞死及炎性反應(yīng)。

②靜止性肝硬化：假小葉周圍的纖維間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞很少，間質(zhì)和實(shí)質(zhì)界限很清楚。

(四)重型病毒性肝炎組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.急性重型肝炎：

①急性水腫性重型肝炎：以嚴(yán)重的彌漫性肝細(xì)胞腫脹為主，胞膜明顯，胞漿淡染或近似透明，細(xì)胞相互擠壓呈多邊形、類似植物細(xì)胞。小葉結(jié)構(gòu)紊亂，小葉中有多數(shù)大小不等的壞死灶，腫脹的肝細(xì)胞間有明顯的毛細(xì)膽管瘀膽。

②急性壞死性重型肝炎：有廣泛的肝壞死，該處肝細(xì)胞消失，遺留網(wǎng)織支架，肝竇充血，有中性、單核、淋巴細(xì)胞及大量吞噬細(xì)胞浸潤，部分殘存的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中可見小膽管瘀膽。

2.亞急性重型肝炎：可見新舊不等的大片壞死和橋形壞死，網(wǎng)織支架塌陷，有明顯匯管區(qū)集中現(xiàn)象，可見大量增長的膽管和瘀膽，殘存的肝細(xì)胞增生成團(tuán)，呈假小葉樣結(jié)構(gòu)。

病毒性肝炎的治療

目前，臨床各型肝炎的療法很多，但由于過去忽視隨機(jī)抽樣的對照觀察，使許多藥物的療效長期不能肯定。今后在醫(yī)療實(shí)踐中要注意對現(xiàn)有肝炎的療法加以考核，篩除效果不明確的，尋找更加確實(shí)有效的方法。肝炎臨床表現(xiàn)多樣、變化較多，要根據(jù)不同類型、不同病期區(qū)別對待。要繼續(xù)探索中西醫(yī)結(jié)合和免疫療法。要注意調(diào)動醫(yī)務(wù)人員和病人的積極性，密切配合，提高療效。

(一)休息：急性肝炎的早期，應(yīng)住院或就地隔離治療休息。慢性肝炎，應(yīng)適當(dāng)休息，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動靜結(jié)合，恢復(fù)期逐漸增加活動，但要避免過勞，以利康復(fù)。乙型肝炎表面抗原攜帶者(即無癥狀及體征，且肝功能正常者)需要隨診，但不需休息。

(二)飲食：急性肝炎患者食欲不振，應(yīng)進(jìn)易消化、維生素含量豐富萄糖液。慢性肝炎患者食欲減退時，可進(jìn)高蛋白飲食，但宜注意不攝食過多，以防發(fā)生脂肪肝等；食欲正常后改為普通飲食。肝炎病人，禁止飲酒。

(三)藥物：

1.急性肝炎：目前治療急性肝炎的中西藥物，療效并無明顯差別，各地可以根據(jù)藥源，因地制宜，就地選用適當(dāng)西藥或中草藥進(jìn)行治療，但應(yīng)注意避免濫用。急性病人飲食不振、惡心嚴(yán)重者，可以靜脈滴入葡萄糖、維生素丙等。

2.慢性遷延性肝炎：可選用西藥、中藥、或中西醫(yī)結(jié)合治療，用藥不宜過多，療程不宜過長。

3.慢性活動性肝炎：慢性活動性肝炎應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)辨證施治見中醫(yī)部分。對經(jīng)肝穿刺組織學(xué)證明的慢性活動性肝炎，HBsAg陰性或具有其它系統(tǒng)自身免疫表現(xiàn)(如腎炎、關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥等)的慢性活動性肝炎，可試用免疫治療，如腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑等。

4.重型肝炎病人血清膽紅素已高于10mg％，且繼續(xù)迅速上升，同時高度乏力，食欲減退，腹脹者，應(yīng)在病人未出現(xiàn)精神癥狀和出血前，及時采取以下綜合措施，防止肝功能進(jìn)一步惡化。

①對不能進(jìn)食者靜脈滴入葡萄糖，但液量、糖量不能過多，以免發(fā)生低鉀、腦水腫。急性重型肝炎患者多有腦水腫，應(yīng)及時使用高滲性脫水劑，特別是昏迷病人，更應(yīng)早期應(yīng)用。有條件應(yīng)輸入白蛋白，新鮮血或血漿，并觀察血氨變化。應(yīng)注意出入量平衡，一般每日尿量以1000毫升左右為宜。

②維持電介質(zhì)平衡，電介質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)臨床及化驗(yàn)確定。一般每天應(yīng)補(bǔ)鉀3克以上，低鈉時可酌用生理鹽水，不宜用高滲鹽水糾正。

③重型肝炎一般不用腎上腺皮質(zhì)激素治療；血清膽紅素急劇上升，經(jīng)治療病情無進(jìn)步時，可試用之。

④腹水處理，可并用排鉀(如雙氫克尿塞)和潴鉀(如安體舒酮、氨苯喋啶)的利尿劑，避免使用強(qiáng)利尿藥，以免引起電介質(zhì)失調(diào)。

⑤選用有效的抗菌藥物迅速控制繼發(fā)感染。特別注意腹水感染、真菌感染。

治療。

雖經(jīng)以上搶救，但病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)精神異常、出血、少尿、昏迷等，表現(xiàn)為急性或亞急性肝壞死時，其處理原則是保護(hù)肝臟，及時消除損害肝臟的因素(如感染、低血糖、低血壓等)，防止肝壞死(恢復(fù)免疫穩(wěn)定，減少免疫復(fù)合物等)，糾正因肝功能損害而引起的后果(如高血氨、低白蛋白、凝血障礙等)，預(yù)防腦水腫、出血和無尿，爭取時間以利肝臟的再生和恢復(fù)。

病毒性肝炎的中醫(yī)治療

病毒性肝炎一般可按中醫(yī)傳統(tǒng)分為黃疸和無黃疸兩大類，黃疸又分為陽黃和陰黃進(jìn)行診治，但需重視分析中醫(yī)病機(jī)，強(qiáng)調(diào)辨證論治。

(一)急性病毒性肝炎：

不論黃疸型還是無黃疸型，其病因多為濕熱蘊(yùn)郁，黃疸型者偏于熱結(jié)肝膽、瘀阻血分，頗似“陽黃”，無黃疸型者多偏于濕滯脾胃、氣機(jī)失調(diào)，治法均清熱利濕、芳香化濁、調(diào)氣活血。

清熱利濕選用藥物：茵陳、虎杖、龍膽草、蒲公英、車前草、梔子、板蘭根、大黃、黃芩、苦參、馬蘭根等。

芳香化濁選用藥物：霍香、佩蘭、白豆蔻、草豆蔻、厚樸、菖莆、蒼術(shù)等。

調(diào)氣活血選用藥物：郁金、柴胡、香附、川楝子、陳皮、大腹皮、澤蘭、丹參、赤芍等。

根據(jù)上述治則結(jié)合病例選藥組方，熱偏重者可參考茵陳蒿湯、梔子柏皮湯加減化裁，濕偏重者可參考茵陳四苓散、三仁湯加減化裁。

瘀膽型肝炎多與濕熱瘀阻肝膽失泄有關(guān)，一般亦按陽黃治療，在下述治則基礎(chǔ)上重用消瘀利膽法(如赤芍、黛礬散、硝礬散等)。臨床“陰黃”比較少見，系由濕從寒化所致，治宜溫散寒濕，可用茵陳術(shù)附湯加減。

(二)慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎：

其病機(jī)比較復(fù)雜、常由濕熱病邪蘊(yùn)結(jié)不解、日久傷及臟腑和氣血，導(dǎo)致衰退性變化和失調(diào)性變化。衰退性變化可有陰虛、陽虛、氣虛、血虛和陰陽兩虛、氣血兩虛等不同。失調(diào)性變化則多為氣血失調(diào)(如肝郁氣滯、氣滯血瘀)、脾胃不和、心腎不交等。

慢性肝炎治療原則應(yīng)去邪、補(bǔ)虛、調(diào)理陰陽氣血三結(jié)合，辨證時應(yīng)分析邪之性質(zhì)、虛在何臟以及陰陽氣血失調(diào)的程度，從整體出發(fā)制訂治療方案。對于具體病例由于病機(jī)的矛盾主次不同、臨床表現(xiàn)有所偏重，可分為不同臨床型：

1.濕熱未盡：可參照急性肝炎治療。

2.肝郁脾虛：治宜舒肝健脾法，以消遙散加減。

3.肝腎陰虛：治宜滋補(bǔ)肝腎法，以一貫煎加減。

4.脾腎陽虛：治宜溫補(bǔ)脾腎法，以補(bǔ)中益氣湯合腎氣丸加減。

5.氣陰兩虛：治宜氣陰兩補(bǔ)法，以人參養(yǎng)榮湯加減。

6.氣滯血瘀：治宜調(diào)氣養(yǎng)血活血化瘀法，以鱉甲煎丸加減。

在臨床具體運(yùn)用時要注意上述型別之間的聯(lián)系、轉(zhuǎn)化和相兼，不要忽視慢性肝炎總的病機(jī)和治則。

慢性肝炎在上述從病機(jī)著手辨證論治的基礎(chǔ)上，若能結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變化用藥，當(dāng)有助于提高治療效果。

1.對于以谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高為主的病例，偏于濕熱重者可選用垂盆草制劑，偏于肝腎虛者可選用五味子制劑，還可用肝炎靈注射液。當(dāng)酶值降跳。

2.若為濁絮異常者，可適當(dāng)選用當(dāng)歸丸、烏雞白鳳丸、河車大造丸等。

3.對于乙型肝炎、HBsAg陽性者，可著重從解毒、補(bǔ)腎治則入手。

4.對于慢性活動性肝炎，應(yīng)重視益氣、養(yǎng)血、涼血、活血治則的應(yīng)用。

5.對于細(xì)胞免疫功能低下者可選用健脾、益氣、補(bǔ)腎等扶正培本的中藥。

6.對于免疫球蛋白明顯增高、體液免疫功能亢進(jìn)，或有自身免疫現(xiàn)象，以及免疫復(fù)合物檢測陽性的病例應(yīng)重視涼血活血治則的應(yīng)用。

7.對于伴有血脂增高者可選用清肝利膽、化痰消積的中藥如金錢草、草決明、山楂、澤瀉等。

(三)重型肝炎：

頗似“急黃”(也稱“瘟黃”)。若見濕熱毒盛、彌漫三焦者，治宜重劑清熱解毒，以黃連解毒湯或清瘟敗毒飲加減。若見濕熱傷營入血，迫血妄行者，治宜清營涼血化瘀法，以清營湯含犀角地黃湯加減。若見瘟邪逆?zhèn)?，蒙蔽心包昏迷不醒者，治宜清宮開竅法，以安宮牛黃丸加減。若見氣虛血脫、陽陰離絕，當(dāng)用大劑獨(dú)參湯或生脈散。

病毒性肝炎的治愈標(biāo)準(zhǔn)

(一)急性肝炎：

1.臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：

臨床治愈應(yīng)具備以下各條件：

①隔離期滿(乙型肝炎不作此要求)；

②主要癥狀消失；

③脾恢復(fù)正?；蛎黠@回縮，肝區(qū)無明顯壓痛或叩痛；

④肝功能檢查恢復(fù)正常。

2.基本治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈各項(xiàng)經(jīng)隨診半年無異常改變者，乙型肝炎病人不要求HBsAg轉(zhuǎn)陰。

3.治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)隨診一年無異常改變者。乙型肝炎病人要求HBsAg轉(zhuǎn)陰。

(二)慢性遷延性肝炎的治愈標(biāo)準(zhǔn)：

除隔離期一項(xiàng)外同急性肝炎。

(三)慢性活動性肝炎的治愈標(biāo)準(zhǔn)：

1.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：

①主要癥狀消失；

②肝脾腫大穩(wěn)定不變，且無明顯壓痛及叩痛；

③肝功能檢查正常或輕微異常。

2.基本治愈標(biāo)準(zhǔn)：

①自覺癥狀消失；

②肝臟腫大穩(wěn)定不變或縮小，無叩痛及壓痛；

③肝功能檢查正常；

④一般健康好轉(zhuǎn)，參加一般體力勞動后病情無變化；

⑤以上各項(xiàng)保持穩(wěn)定一年以上。

3.治愈標(biāo)準(zhǔn)：

同基本治愈標(biāo)準(zhǔn)，但觀察兩年以上，病情持續(xù)穩(wěn)定并能勝任正常工作。

(四)病毒性肝炎藥物療效考核標(biāo)準(zhǔn)，同病毒性肝炎的治愈標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)肝炎患者自然痊愈較多的特點(diǎn)，觀察病例數(shù)不得少于50例，療程不宜超過3個月，必須設(shè)有隨機(jī)抽樣或雙盲的對照組。試驗(yàn)設(shè)計(jì)要嚴(yán)謹(jǐn)，試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

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