2015年6月1日21時(shí)32分，“東方之星”號(hào)客輪在湖北省荊州市監(jiān)利縣長(zhǎng)江大馬洲水道時(shí)翻沉，442人遇難。昨天，經(jīng)國(guó)務(wù)院批復(fù)的調(diào)查報(bào)告公布。調(diào)查組認(rèn)定，“東方之星”號(hào)客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強(qiáng)對(duì)流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鳌獛淼膹?qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的特別重大災(zāi)難性事件，船長(zhǎng)在事發(fā)前沒有棄船逃生。調(diào)查組建議對(duì)船長(zhǎng)給予吊銷船長(zhǎng)適任證書、解除勞動(dòng)合同處分，對(duì)在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題的43名有關(guān)人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

調(diào)查報(bào)告

特別重大災(zāi)難性事件

今年6月1日21時(shí)32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號(hào)客輪由南京開往重慶，當(dāng)航行至湖北荊州監(jiān)利縣長(zhǎng)江大馬洲水道時(shí)翻沉，當(dāng)時(shí)船上共有454人，其中12人生還，442人遇難。事發(fā)后，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立了“東方之星”號(hào)客輪翻沉事件調(diào)查組，并聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)氣象、航運(yùn)安全、船舶設(shè)計(jì)、水上交通管理和信息化、法律等方面院士、專家參加。

國(guó)務(wù)院近日批復(fù)了事件調(diào)查報(bào)告。調(diào)查組認(rèn)定，“東方之星”翻沉是由突發(fā)罕見的強(qiáng)對(duì)流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鲙淼膹?qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的一起特別重大災(zāi)難性事件。“東方之星”航行至長(zhǎng)江中游大馬洲水道時(shí)突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、短時(shí)強(qiáng)降雨等局地性、突發(fā)性強(qiáng)對(duì)流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)雨強(qiáng)度陡增，瞬時(shí)極大風(fēng)力達(dá)12-13級(jí)，1小時(shí)降雨量達(dá)94.4毫米。船長(zhǎng)雖采取了穩(wěn)船抗風(fēng)措施，但在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下，船舶持續(xù)后退、處于失控狀態(tài)，船艏向右下風(fēng)偏轉(zhuǎn)，風(fēng)舷角和風(fēng)壓傾側(cè)力矩逐步增大，船舶最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩達(dá)到該客輪極限抗風(fēng)能力的兩倍以上，船舶傾斜進(jìn)水并在1分多鐘內(nèi)傾覆。

建議處分43名責(zé)任人

調(diào)查組還查明，“東方之星”號(hào)客輪抗風(fēng)壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長(zhǎng)及當(dāng)班大副對(duì)極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，在緊急狀態(tài)下應(yīng)對(duì)不力。

調(diào)查組在對(duì)事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關(guān)管理部門及地方黨委政府、交通運(yùn)輸部長(zhǎng)江航務(wù)管理局和長(zhǎng)江海事局及下屬海事機(jī)構(gòu)在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題。

調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，建議對(duì)船長(zhǎng)張順文給予吊銷船長(zhǎng)適任證書、解除勞動(dòng)合同處分，由司法機(jī)關(guān)對(duì)其是否涉嫌犯罪進(jìn)一步調(diào)查；鑒于當(dāng)班大副劉先祿在事件中死亡，建議免予處理。

調(diào)查組還建議對(duì)檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題負(fù)有責(zé)任的43名有關(guān)人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分，包括企業(yè)7人，行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門36人，其中，副省級(jí)干部1人、廳局級(jí)干部8人、縣處級(jí)干部14人。責(zé)成重慶市政府按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重慶東方輪船公司進(jìn)行停業(yè)整頓。

建議7個(gè)方面防范整改

針對(duì)事件暴露出的問題，調(diào)查組對(duì)水上交通管理部門和企業(yè)提出了7個(gè)方面的防范和整改措施建議：

進(jìn)一步嚴(yán)格惡劣天氣條件下長(zhǎng)江旅游客船禁限航措施；提高船舶檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范要求和完善船舶設(shè)計(jì)建造改造質(zhì)量控制體制機(jī)制；進(jìn)一步加強(qiáng)長(zhǎng)江航運(yùn)惡劣天氣風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力建設(shè)；加強(qiáng)內(nèi)河航運(yùn)安全信息化動(dòng)態(tài)監(jiān)管和救援能力建設(shè)；深入開展長(zhǎng)江航運(yùn)安全專項(xiàng)整治；嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任全面加強(qiáng)長(zhǎng)江旅游客運(yùn)公司安全管理；加大內(nèi)河船員安全技能培訓(xùn)力度提高安全操作能力和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。

專家答問

事件調(diào)查為何歷時(shí)6個(gè)月？

國(guó)務(wù)院應(yīng)急管理專家組組長(zhǎng)、國(guó)家減災(zāi)委專家委副主任閃淳昌

調(diào)查組緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”3個(gè)關(guān)鍵要素，不斷充實(shí)加強(qiáng)調(diào)查力量，調(diào)整完善調(diào)查方案，深入開展談話問詢和勘查取證，運(yùn)用科學(xué)手段分析論證，堅(jiān)持不放過每一個(gè)疑點(diǎn)和細(xì)節(jié)。調(diào)查組先后調(diào)閱了船舶、企業(yè)和有關(guān)單位的大量原始資料，收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬字；對(duì)生還旅客、船長(zhǎng)、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進(jìn)行了逐一調(diào)查取證，形成50余萬字的詢問筆錄；組織專家對(duì)船舶進(jìn)行了細(xì)致全面勘查，并委托專門機(jī)構(gòu)對(duì)物證進(jìn)行解讀鑒定，進(jìn)行了反復(fù)分析論證。

針對(duì)“風(fēng)”的問題，調(diào)查組成立了氣象情況調(diào)查組對(duì)氣象情況開展全面調(diào)查取證，對(duì)事發(fā)風(fēng)災(zāi)區(qū)附近360平方公里范圍內(nèi)的14個(gè)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行了多輪實(shí)地勘查和空中航拍，調(diào)取氣象衛(wèi)星、天氣雷達(dá)、地面氣象站等觀測(cè)資料進(jìn)行綜合分析，先后7次組織上百名國(guó)內(nèi)外專家一起進(jìn)行專題研究。

針對(duì)“船”的問題，調(diào)查組成立了船舶情況調(diào)查組對(duì)客輪的穩(wěn)性復(fù)校以及歷次設(shè)計(jì)、審圖、建造（改建）、檢驗(yàn)合法性進(jìn)行了調(diào)查，委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實(shí)載狀態(tài)的穩(wěn)性進(jìn)行了認(rèn)真復(fù)校核算，組織船舶研究單位和船級(jí)社進(jìn)行了船模水池試驗(yàn)及計(jì)算分析。

針對(duì)“人”的問題，調(diào)查組成立了適航適任情況調(diào)查組，對(duì)船舶適航以及船員適任情況進(jìn)行了調(diào)查取證工作，委托專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了多次風(fēng)洞和水池模擬等試驗(yàn)，最大程度還原了事發(fā)時(shí)氣象、船舶行駛和船員操作過程，并得出了相關(guān)結(jié)論。

如何認(rèn)定是下?lián)舯┝鳎皇驱埦盹L(fēng)？

中國(guó)工程院院士、中國(guó)氣象科學(xué)研究院研究員徐祥德

由中國(guó)工程院兩位院士牽頭國(guó)內(nèi)外氣象專家組成的氣象調(diào)查分析團(tuán)隊(duì)，在綜合分析氣象衛(wèi)星、天氣雷達(dá)、地面自動(dòng)氣象觀測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)勘查航拍資料和當(dāng)事人談話筆錄的基礎(chǔ)上，認(rèn)定事發(fā)水域出現(xiàn)了下?lián)舯┝?，客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強(qiáng)對(duì)流天氣（颮線伴有下?lián)舯┝鳎淼膹?qiáng)風(fēng)暴雨襲擊所致。

岳陽多普勒天氣雷達(dá)（距事發(fā)地點(diǎn)50公里）觀測(cè)分析顯示，事發(fā)水域出現(xiàn)了下?lián)舯┝鞯?個(gè)識(shí)別特征。專家現(xiàn)場(chǎng)勘查、航拍資料和現(xiàn)場(chǎng)目擊者的回憶也表明，客輪傾覆水域風(fēng)向符合下?lián)舯┝鳟a(chǎn)生的地面直線型大風(fēng)跡象。調(diào)查組綜合分析判斷，該下?lián)舯┝髟诳洼唭A覆位置及其附近的江面上產(chǎn)生了呈直線型的向外輻散強(qiáng)風(fēng)區(qū)，客輪正好處于強(qiáng)風(fēng)區(qū)的影響范圍內(nèi)，主導(dǎo)風(fēng)向?yàn)槲鞅憋L(fēng)。

經(jīng)氣象分析和實(shí)地勘察，距“東方之星”傾覆位置北側(cè)約8公里的老臺(tái)深水碼頭附近，確實(shí)出現(xiàn)了龍卷風(fēng)，此龍卷風(fēng)為同一颮線天氣系統(tǒng)下發(fā)生的災(zāi)害性天氣，約在當(dāng)晚9時(shí)20－26分發(fā)生。此區(qū)域距江岸約100米，通過對(duì)附近水域5艘船調(diào)查走訪，龍卷風(fēng)未影響江面，所以此龍卷風(fēng)不是客輪翻沉的因素。

是否存在掉頭行駛、船長(zhǎng)棄船等問題？

中國(guó)潛水打撈行業(yè)協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)、高級(jí)船長(zhǎng)宋家慧

根據(jù)“東方之星”AIS、GPS軌跡資料，現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄及獲救船員、旅客、事發(fā)水域周邊船舶船員陳述，結(jié)合船舶模擬試驗(yàn)，證實(shí)船舶在遭遇惡劣天氣時(shí)沒有掉頭行駛。

事發(fā)后，共有12人生還（船員6人，乘客6人），其中7人自己游上岸，5人被救上岸。經(jīng)調(diào)查，船長(zhǎng)沒有在事發(fā)前棄船逃生。船舶翻沉?xí)r，船長(zhǎng)張順文和兩名大副譚健、程林等船員的位置在駕駛室。船舶傾覆后，張順文和譚健、程林等船員一同落水，他在水里摸到左舷窗戶鉆出水面，隨后順流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的輪機(jī)長(zhǎng)楊忠權(quán)、大副譚健和程林；隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，后來遇到重慶航道工程局施工作業(yè)船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文借助施工人員手機(jī)向岳陽海事局和重慶東方輪船公司報(bào)告了船舶翻沉情況。之后上了海巡艇被帶至當(dāng)?shù)嘏沙鏊?

客輪原定6月2日早上8時(shí)抵達(dá)荊州，但荊州接載乘客出游的客車因有其他任務(wù)，推遲到9時(shí)30分左右才能前來接載“東方之星”的游客。因此，6月1日中午客輪從赤壁出發(fā)后放慢了速度，準(zhǔn)備第二天9時(shí)30分左右抵達(dá)荊州。所以，客輪不存在趕時(shí)間問題。

為何事發(fā)時(shí)該水域其他船舶沒有翻沉？

中國(guó)工程院院士、中國(guó)船舶重工業(yè)集團(tuán)船舶力學(xué)與水彈性力學(xué)專家吳有生

6月1日21時(shí)至22時(shí)，上行的“長(zhǎng)航江寧”輪、“東方之星”輪與下行的“翔渝9號(hào)”航經(jīng)大馬洲水道時(shí)，均突遇暴風(fēng)雨襲擊。另外兩艘船舶的抗風(fēng)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“東方之星”，所以沒有翻沉。

基于“東方之星”的實(shí)際狀況，經(jīng)試驗(yàn)和計(jì)算，該輪遭遇21.5m/s（9級(jí)）以上橫風(fēng)或在32m/s瞬時(shí)風(fēng)（11級(jí)以上），風(fēng)舷角大于21.1度、小于156.6度時(shí)就會(huì)傾覆。事發(fā)時(shí)該輪所處的環(huán)境及其態(tài)勢(shì)正在此危險(xiǎn)范圍內(nèi)。因此，“東方之星”抗風(fēng)壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。

調(diào)查組委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)“東方之星”1994年初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月實(shí)船技術(shù)狀態(tài)下的風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)進(jìn)行驗(yàn)算，結(jié)果表明，歷經(jīng)改建、改造和技術(shù)變更，其風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)逐次下降，但均符合規(guī)范要求。經(jīng)調(diào)查，以上設(shè)計(jì)、建造單位承擔(dān)的工作符合相應(yīng)時(shí)段所承擔(dān)任務(wù)的資質(zhì)要求。重慶市船舶檢驗(yàn)局萬州船檢局是依法成立的負(fù)責(zé)船舶檢驗(yàn)的法定機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了客輪的歷次檢驗(yàn)工作，符合有關(guān)規(guī)定。

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