事故經(jīng)過：

　　第三修井分公司主要從事油氣水井維護(hù)性作業(yè)、大修及措施井作業(yè)等工程技術(shù)服務(wù)。1995年以來，在滄州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工藝從事油水井的除垢作業(yè)。

　　2005年1 0月5日至1 2日，306隊按照甲方設(shè)計要求在小6-3井進(jìn)行換管柱作業(yè)。起管柱過程中發(fā)生油管斷裂，并進(jìn)行打撈施工。發(fā)現(xiàn)井內(nèi)結(jié)垢嚴(yán)重，12日上午向甲方進(jìn)行匯報。甲方?jīng)Q定先進(jìn)行除垢作業(yè)，并下發(fā)《設(shè)計變更通知單》。井下第三修井分公司生產(chǎn)技術(shù)部組織編寫施工設(shè)計，經(jīng)審核、審批后，交作業(yè)隊組織施工。

　　10月12日下午，該隊接到設(shè)計后，由技術(shù)員進(jìn)行技術(shù)交底，溫某(男，38歲，副隊長)組織現(xiàn)場施工。按設(shè)計要求清理儲液罐內(nèi)井下返出物，將40袋除垢劑搬至罐頂平臺上，副隊長溫某帶領(lǐng)其他3名員工站在平臺上向罐內(nèi)倒除垢劑。

　　19時50分，當(dāng)?shù)怪恋?4袋(每袋25千克)時，4人突然暈倒。其中，溫某、陳某(男，29歲，作業(yè)工)和任某(男，25歲，子女工)3人掉入罐內(nèi)，另1人倒在平臺上?，F(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后，立即將倒在平臺上的人員搶救到安全地帶。感覺有難聞氣味，懷疑是有害氣體中毒，未冒然入罐搶救，立即向分公司匯報，并向周邊作業(yè)隊求救。

　　第三修井分公司接到報告后，立即啟動應(yīng)急處置預(yù)案，20時20分應(yīng)急搶險人員到達(dá)事故現(xiàn)場，戴正壓呼吸器將掉入罐內(nèi)的3人救出，送往醫(yī)院進(jìn)行搶救。掉入罐內(nèi)的3人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，倒在罐頂平臺上的1人經(jīng)搶救脫離危險。

　　事故原因：

　　(一)直接原因

　　配液原料除垢劑中含有的主要成份氨基磺酸與配液罐內(nèi)殘泥中的硫化亞鐵發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成硫化氫氣體，造成人員中毒(該井長期停止注水，井筒內(nèi)硫酸鹽還原菌和電化腐蝕綜合作用產(chǎn)生硫化亞鐵，分析結(jié)果見附件)。

　　(二)間接原因

　　1、配液罐底存有殘泥。配液罐內(nèi)殘留該井洗井時返出的黑色泥狀物，配液前沒有清理干凈。配液前，盡管現(xiàn)場人員將罐內(nèi)的殘液倒走，并用鐵鍬對罐底的淤泥進(jìn)行清理，但由于沒有明確規(guī)定誰負(fù)責(zé)清理、按什么程序清理、清理到什么程度，致使罐底的淤泥沒有被徹底清理干凈，仍殘留含有硫化亞鐵的黑色泥狀物。

　　2、配液罐結(jié)構(gòu)不合理。敞口罐上方只有不足四平方米的工作面，面積小且無防護(hù)設(shè)施，致使人員昏倒后掉入罐內(nèi)(事故當(dāng)日工作面上放置了數(shù)十袋除垢劑);此配液罐是由儲液罐代用，罐底內(nèi)側(cè)底面焊有三道加強筋，凸起底面10厘米，不易于罐底清洗，且只有一個排放口，致使部分殘液無法排除，罐內(nèi)殘留部分含有硫化亞鐵的黑色泥狀物。

　　3、現(xiàn)場人員對出現(xiàn)的異常情況沒有采取防范措施。在配液過程中，現(xiàn)場作業(yè)人員對異常氣味沒有分析判斷其來源及是否有害，沒有停止作業(yè)，也沒有采取任何防范措施。

　　(三)管理原因

　　1、沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。該公司制定的《井場配置修井液質(zhì)量控制辦法》、《井下小修作業(yè)指導(dǎo)書》和《施工設(shè)計書》等，明確規(guī)定配液作業(yè)前要將配液罐清理干凈，但作業(yè)人員對罐內(nèi)僅進(jìn)行了簡單清理，沒有將罐底泥狀物清理干凈?；鶎痈刹繘]有進(jìn)行檢查，把關(guān)不嚴(yán)，沒有嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事。

　　2、設(shè)備管理存在漏洞。該公司對儲液罐當(dāng)配液罐使用沒有明確規(guī)定，對儲液罐當(dāng)配液罐使用的合理性也沒有進(jìn)行過論證，管理上存在漏洞;罐體本身設(shè)計不合理的現(xiàn)象多年存在，工作平臺面積狹小、沒有安裝防護(hù)設(shè)施、罐底加強筋影響清罐等問題長期沒有得到重視和改進(jìn)?；鶎蛹葲]有及時進(jìn)行反映，公司在設(shè)備檢查時也沒有發(fā)現(xiàn)，致使問題一直沒有得到解決和改進(jìn)。

　　安全檢測與防護(hù)設(shè)施配備不足，現(xiàn)場沒有配備硫化氫氣體檢測儀和空氣呼吸器，延誤了人員搶救時間。

　　3、培訓(xùn)教育不到位。員工風(fēng)險意識不高，識險、避險能力不強。盡管該隊作業(yè)人員都經(jīng)過了操作規(guī)程、安全基礎(chǔ)知識，以及防范措施、應(yīng)急措施等方面知識培訓(xùn)，但動態(tài)危害防范意識明顯不強，對硫化氫產(chǎn)生初期的異味，沒有引起警覺，沒有及時采取避險措施，說明風(fēng)險管理培訓(xùn)不到位。

　　4、副隊長帶頭違章。干部安全意識不高，對習(xí)慣性違章不以為然。

　　帶班干部基本素質(zhì)不高，對配液罐清洗過程中存在的質(zhì)量問題熟視無睹;對清罐情況沒有進(jìn)行認(rèn)真檢查驗收;而且在罐頂平臺僅有4平方米且無防護(hù)設(shè)施的情況下，帶領(lǐng)其他3人進(jìn)行作業(yè);在配液作業(yè)過程中出現(xiàn)異常情況，不聞不問，仍然強行作業(yè)。

　　事故性質(zhì)及處理：

　　(一)事故性質(zhì)

　　中油集團(tuán)公司本著“四不放過”原則，經(jīng)過深入分析認(rèn)為除現(xiàn)場直接原因外，基層單位和員工不遵守規(guī)章制度，違章作業(yè)，是事故發(fā)生的重要原因，認(rèn)定該起事故為重大責(zé)任事故。

　　(二)事故處理

　　這起事故共有110人受到行政處分。其中，2人被撤職，1人被降級， 4人被行政記大過，1人被行政記過，2人被行政警告。受到處理的處級干部3名，科級干部4名。

　 事故教訓(xùn)：

　　(一)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，基層干部帶頭違章，必須嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事。

　　規(guī)章制度是員工的行為規(guī)范和準(zhǔn)則，是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的管理基礎(chǔ)，在任何情況下，都必須嚴(yán)格執(zhí)行。

　　(二)設(shè)備設(shè)施存在缺陷，必須提高設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全性能。

　　由于罐底結(jié)構(gòu)不合理，不便于清理殘泥;工作面小，罐頂沒有防護(hù)格柵，人員昏倒時掉入罐內(nèi)。因此，必須提高設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全性能，才能有效避免事故的發(fā)生。

　　(三)風(fēng)險識別不全面，必須定期對成熟生產(chǎn)工藝進(jìn)行安全評估。

　　風(fēng)險是隨時間、條件等變化而產(chǎn)生的，風(fēng)險識別不可能一勞永逸，即使是成熟工藝也要進(jìn)行風(fēng)險識別與評估。使用十幾年的成熟工藝，卻發(fā)生了重大事故，必須引起足夠的重視。

　　(四)基層員工安全技能較低，安拿意識淡薄，必須進(jìn)一步提高基層員工的素質(zhì)。

　　基層員工的素質(zhì)和行為直接決定著現(xiàn)場的安全管理水平。抓基層安全工作，應(yīng)該首先從提高基層員工的基本素質(zhì)抓起。

　　防范措施：

　　(一)加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。

　　要進(jìn)一步吸取這次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照集團(tuán)公司總體工作部署，深入貫徹落實“安全第一、預(yù)防為主，綜合治理、強化基礎(chǔ)，突出重點、常抓不懈”的方針以及“反三違、除隱患，遏制重特大事故發(fā)生和標(biāo)本兼治，建立安全生產(chǎn)的長效機(jī)制和體系，實現(xiàn)本質(zhì)安全和安全生產(chǎn)形勢的根本好轉(zhuǎn)”的工作目標(biāo)，進(jìn)一步夯實安全管理基礎(chǔ)，不斷提高現(xiàn)場HSE管理水平，堅決杜絕重特大事故的發(fā)生。

　　(二)狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實。

　　要全面總結(jié)、分析安全工作形勢，深入查找工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，在全面落實操作規(guī)程和崗位責(zé)任制上狠下功夫，要組織人事和安全部門對基層管理干部在生產(chǎn)經(jīng)營活動中是否認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制進(jìn)行檢查，對崗位員工是否掌握本崗位操作規(guī)程和安全職責(zé)進(jìn)行考試。

　　(三)全面落實風(fēng)險動態(tài)管理工作。

　　認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，組織專業(yè)人員對所有生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場、工藝流程、作業(yè)工序和崗位進(jìn)行風(fēng)險識別。對危險化學(xué)品生產(chǎn)、使用、儲存及配比中可能產(chǎn)生的有毒有害物質(zhì)(氣體)進(jìn)行全面的分析。進(jìn)一步制定安全監(jiān)控措施，有效堵塞管理漏洞。對于配液作業(yè)，制定有針對性的規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)、工作程序、方式方法和應(yīng)達(dá)到的效果，確保制度健全、責(zé)任落實到位。

　　(四)強化作業(yè)過程控制。

　　對除垢作業(yè)、打開油氣層鉆井、井下作業(yè)、進(jìn)入有限空間作業(yè)等要實施作業(yè)許可、檢測、防護(hù)和監(jiān)護(hù)措施，確保各種危險作業(yè)處于全過程監(jiān)控狀態(tài)。井下除垢作業(yè)前，對井筒水進(jìn)行取樣分析，若含有硫化亞鐵成分禁止使用酸性液體除垢;在配制除垢劑作業(yè)前，進(jìn)行除垢劑與井筒返出物反應(yīng)檢測實驗，確認(rèn)無有毒氣體產(chǎn)生后，方可進(jìn)行作業(yè);全面徹底整改、消除各類事故隱患。

　　(五)狠反“三違”行為。

　　堅持開展崗檢、巡檢、日檢活動，做好群眾性的“自檢、自糾、自防”與“互檢、互糾、互防”工作。廣泛發(fā)動基層員工查找生產(chǎn)崗位、施工現(xiàn)場“三違”現(xiàn)象。系統(tǒng)分析違章行為產(chǎn)生的原因，使員工掌握本崗位“三違”現(xiàn)象和危害后果。建立反違章通報制度，健全基層違章積分記錄和處罰臺帳。實行違章檢查與登記、分析與處理、上報與統(tǒng)計的動態(tài)管理，從源頭上控制和減少違章現(xiàn)象。

　　(六)加強全員安全培訓(xùn)。

　　要利用多種形式對員工、居民和其他有關(guān)人員進(jìn)行安全常識和職業(yè)安全健康知識宣傳教育，改變以往的培訓(xùn)方式、方法，提高培訓(xùn)的實效性。按領(lǐng)導(dǎo)層、管理層和崗位操作層三個層次制定具體培訓(xùn)實施計劃。規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容、學(xué)時及要求，全面提高各級人員的安全意識和技能。讓大家了解硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣體的性質(zhì)、危害，知道哪些地方容易產(chǎn)生有害氣體，如何預(yù)防這些氣體的危害，提高從業(yè)人員的自我防護(hù)意識。