事故經(jīng)過：

　　2004年11月1日某電廠#6機#8爐小修第一天(小修工期11月1日～11日)。8時該電廠電力檢修分公司電氣隊召開班長會，電氣隊隊長李某某布置#6機組小修工作，同時安排臨時工鄧某(死者鄧某是某保潔服務中心雇傭人員，參與該電廠脫硫工程勞務工作)到電氣隊變壓器班參加#6機組小修工作。8時30分變壓器班班長周某某回班安排本班組#6機組小修工作，提出了安全要求和注意事項。8時45分班組各工作負責人到三單元辦理工作票手續(xù)，陸續(xù)開始工作。9時50分班長周某某讓本班檢修工鐘某某到網(wǎng)絡值班室詢問“#8爐電除塵變壓器檢修”工作票措施是否完成，是否可以辦理工作票許可手續(xù)。此時，變壓器班專責工王某某對馬某說：“我去取螺絲平墊，你們先去，在#8爐電除塵變壓器門外等我，我隨后就到”。9時58分王某某來到#8電除塵變壓器門外，發(fā)現(xiàn)馬某沒在，問鄧某：“馬某去哪了”，鄧某說：“他去拿鑰匙了”，隨后看到馬某從三單元電除塵器控制室樓梯下來。10時馬某拿鑰匙打開#8爐電除塵變壓器間小門。馬某、鄧某先后進入，兩人將大門打開，王某某隨后進入變壓器間。此時，馬某說去還鑰匙，王某某說一會兒再還，話音剛落馬某發(fā)現(xiàn)臨時工鄧某右手觸及#8爐電除塵變壓器高壓側(cè)A相引線，發(fā)生觸電(時間是10時01分)，王某立刻跑到近前，將鄧某脫離電源，并馬上進行心肺復蘇搶救，同時用手機撥打120急救中心和廠職工醫(yī)院電話。10時15分廠職工醫(yī)院醫(yī)護人員和120救護人員先后趕到，立即進行全力搶救，經(jīng)搶救無效，11時30分宣布死亡。

　　事故原因：

　　1、檢修工馬某違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》(發(fā)電廠和變電所電氣部分)有關工作票和高壓室鑰匙規(guī)定，在工作票正在辦理、安全措施尚未到位及工作未取得許可的情況下，從三單元電除塵器控制室取得鑰匙，違章打開#8爐電除塵變壓器間大門;專責工王某某對馬某違章行為未進行制止;在打開變壓器大門后馬某、王某某未對臨時工鄧某進行有效的監(jiān)護，是造成這次事故的主要原因。

　　2、變壓器班班長周某某違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》(發(fā)電廠和變電所電氣部分)有關工作票規(guī)定，未安排“#8爐電除塵變壓器檢修”工作票工作負責人參加工作，工作不負責任，造成人票分離，使此項工作無工作負責人，也是造成這次事故的主要原因。

　　3、電氣隊領導對電氣隊人員的管理、教育不到位，安全生產(chǎn)責任制不落實，工作人員安全意識淡薄，違章嚴重，也是造成這次事故的重要原因。

　　4、#8爐電除塵變壓器門鑰匙管理不善，保管、使用制度未落實，鑰匙管理失控，也是造成這次事故的間接原因之一。

　　5、臨時工鄧某在未經(jīng)許可的情況下，觸及#8爐電除塵變壓器高壓側(cè)A相引線，是造成人身觸電死亡的直接原因。

　　防范措施：

　　1、開展“兩票”執(zhí)行情況的專項檢查，加強“三種人”的安全教育，嚴格貫徹執(zhí)行《中國大唐集團公司工作票、操作票使用和管理標準》，推進“兩票”管理標準化工作，加強“兩票”全過程監(jiān)督檢查，嚴格考核，安全措施不到位、工作未取得許可前，嚴禁進入作業(yè)現(xiàn)場，堅決杜絕無票作業(yè)。

　　2、加強臨時用工的管理，嚴禁直接雇傭臨時工。工程整體外包時，要按照集團公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》第八十三條的要求認真履行發(fā)包方的安全生產(chǎn)職責。

　　3、加強對生產(chǎn)系統(tǒng)鑰匙的管理，立即對全廠升壓站、變電所、配電室、變壓器間鑰匙使用和管理進行全面檢查，對目前存在的鑰匙使用隨意、管理不善和鎖具的問題立即整改，對變電所配電室鑰匙管理規(guī)定進行補充、完善，下發(fā)到班組，并認真執(zhí)行。鑰匙借用必須符合要求，并認真登記，堅決杜絕鑰匙使用的隨意性。

　　4、加強“危險點分析與控制”工作，認真組織班組人員學習《中國大唐集團公司危險點分析與控制工作管理辦法》，提高廣大職工對“危險點分析與控制”的認識，嚴肅認真進行“危險點分析與控制”，不折不扣地執(zhí)行。各級領導、管理人員、安全員要下到生產(chǎn)現(xiàn)場檢查、指導，確?！拔ｋU點分析與控制措施”能夠真正落實。

　　5、構(gòu)建安全信息網(wǎng)絡平臺，開展一日工作安全提示。將全廠每一項工作的工作內(nèi)容、安全措施、危險點分析與控制措施在廠信息網(wǎng)絡上公示于眾，使之得到全體人員的共同監(jiān)督。