事故經(jīng)過(guò)：

丙酮氰醇裝置始建于1990年，由于丙酮氰醇市場(chǎng)滯銷和生產(chǎn)不穩(wěn)定及下游配套的有機(jī)玻璃廠(市地方項(xiàng)目)一直處于停產(chǎn)狀態(tài)，該裝置一直處于閑置狀態(tài)。2003年石化四廠為盤(pán)活閑置資產(chǎn)和解決單位生存問(wèn)題，經(jīng)公司同意，對(duì)丙酮氰醇裝置進(jìn)行技術(shù)改造，以便使其重新恢復(fù)正常生產(chǎn)。

2003年9月8日，受石化四廠丙酮氰醇裝置工藝技術(shù)員兼設(shè)備員鄭某(男，34歲，助理工程師)安排，該廠順達(dá)公司(集體企業(yè))綜合維修隊(duì)外雇工顧某(男，44歲，臨時(shí)外雇工)帶領(lǐng)楊某、魏某、范某三人到丙酮氰醇裝置二樓進(jìn)行正常清洗多年廢置的半成品貯罐(V-802)。

9月9日上午，丙酮氰醇裝置進(jìn)行投料生產(chǎn)，此時(shí)與半成品貯罐相連的氣相放空管線充滿了氰化物。下午13點(diǎn)20分左右，順達(dá)公司幾人再次進(jìn)行未完成的清理工作。14時(shí)20分，坐在罐頂部人孔上用繩綁桶從罐底向上打清洗水的顧某和楊某發(fā)現(xiàn)從罐內(nèi)打出的廢水有異味后，顧某未采取任何防范措施便進(jìn)入罐內(nèi)檢查發(fā)生中毒，工藝技術(shù)員兼設(shè)備員鄭某得知后，馬上戴上長(zhǎng)管呼吸器下到罐內(nèi)救顧某。當(dāng)鄭某用綁桶的繩子系住顧某的腰部后，鄭某自己也因中毒倒下。這時(shí)，在罐頂?shù)臈钅绸R上喊魏某到氰化鈉車間找人進(jìn)行救援，與該裝置處在同一區(qū)域的氰化鈉車間書(shū)記佟某和主任王某得知后，立即向廠急救站報(bào)告，同時(shí)組織氰化鈉車間人員，戴好防毒面具到丙酮氰醇裝置二樓半成品貯罐進(jìn)行救援，把顧某從貯罐內(nèi)用繩子拉上來(lái)，急救站的工作人員立即用救護(hù)車將顧某送往該市第三醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。由于貯罐人孔小，救援人員戴氧氣呼吸器無(wú)法進(jìn)入，為防止其他人員中毒，氰化鈉車間采取設(shè)立警戒區(qū)、用壓縮風(fēng)吹掃半成品貯罐通風(fēng)等防護(hù)措施后，于18時(shí)10分將鄭某從罐內(nèi)救上來(lái)，救出后鄭某已經(jīng)死亡。

這起氰化物中毒窒息事故共造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失10萬(wàn)元。

事故原因：

經(jīng)該市“9·9”事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘察、取證、查閱相關(guān)資料后，認(rèn)定事故原因如下：

(一)直接原因

丙酮氰醇裝置半成品貯罐(V-802)內(nèi)含有氰化物，造成顧某、鄭某進(jìn)入后中毒。

(二)間接原因

1、順達(dá)公司綜合維修隊(duì)外雇工顧某在得知從半成品貯罐(V-802)內(nèi)提上的水中氣味較大后，沒(méi)有采取任何防護(hù)措施直接進(jìn)入到罐內(nèi)致使本人中毒死亡;

2、丙酮氰醇裝置工藝技術(shù)員兼設(shè)備員鄭某擅自引入施工人員，在沒(méi)有辦理施工作業(yè)票的情況下，清理半成品貯罐(V-802)且沒(méi)有做任何防護(hù)措施。在未采取有效措施的情況下，貿(mào)然進(jìn)入罐內(nèi)救人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

(三)管理原因

1、基層單位生產(chǎn)管理混亂。該廠丙酮氰醇裝置開(kāi)工指揮部和氰化鈉車間對(duì)丙酮氰醇裝置的管理職責(zé)不明、責(zé)任不清，車間與開(kāi)工組沒(méi)有認(rèn)真貫徹落實(shí)廠部關(guān)于丙酮氰醇裝置管理權(quán)限劃轉(zhuǎn)的精神，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員沒(méi)有真正履行各自的安全職責(zé)。

2、勞務(wù)合同不規(guī)范，安全教育不到位。該廠順達(dá)實(shí)業(yè)公司在引進(jìn)外雇工時(shí)未能嚴(yán)格履行正常合同手續(xù)，對(duì)外雇工安全教育不到位，在日常工作中缺乏對(duì)其管理。綜合維修隊(duì)沒(méi)有對(duì)存在高危險(xiǎn)的作業(yè)項(xiàng)目，對(duì)外雇工進(jìn)行有針對(duì)性的安全教育，以提高外雇工的安全意識(shí)和處理各種問(wèn)題的能力。

3、該廠在日常安全管理中存在漏洞?；鶎訂挝粓?zhí)行制度不嚴(yán)、責(zé)任制不落實(shí)、在施工中未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票及進(jìn)入有限空間作業(yè)票管理制度。

4、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)淡薄。該廠丙酮氰醇裝置內(nèi)含劇毒類危險(xiǎn)化學(xué)品，但各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)劇毒類危險(xiǎn)化學(xué)品潛在的危害性認(rèn)識(shí)不足，在生產(chǎn)、施工及經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中，放松了警惕，存在著麻痹大意的思想，安全管理、安全檢查工作不到位。

5、危害識(shí)別不到位。開(kāi)工組人員及施工人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不高、識(shí)別和處理突出事故的能力不強(qiáng)。事前沒(méi)有對(duì)存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別，尤其是當(dāng)進(jìn)行第二次清洗時(shí)，施工員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)半成品貯罐(V-802)內(nèi)有一定的氣味(氰氫酸的氣味為苦杏仁味)而工作人員沒(méi)有引起警覺(jué)，也沒(méi)有立即制止施工人員的違章行為，并立即帶領(lǐng)施工人員撤離施工現(xiàn)場(chǎng)。

事故教訓(xùn)及防范措施：

(一)日常安全管理工作存在漏洞，安全生產(chǎn)管理混亂。

基層單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，規(guī)章制度執(zhí)行不到位，在施工中未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票管理制度。因此，要認(rèn)真組織各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部和廣大職工深入學(xué)習(xí)了貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示和有關(guān)法律法規(guī)，通過(guò)這起事故，在全公司內(nèi)部開(kāi)展大討論和大反思，從自身找不足、找差距、找原因。進(jìn)一步落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，真正把各種規(guī)章制度落到實(shí)處。

(二)部門、基層單位之間職責(zé)不明、責(zé)任不清。

工作中缺乏對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和施工作業(yè)票的監(jiān)督管理，生產(chǎn)組織不嚴(yán)，信息不暢。因此，要深入徹底地抓好對(duì)“9·9”事故的剖析，將“9·9”事故的經(jīng)過(guò)、原因、吸取的教訓(xùn)和處理情況通報(bào)下發(fā)到全公司每個(gè)車間、每個(gè)班組，并組織職工進(jìn)行學(xué)習(xí)。

(三)安全意識(shí)淡薄，安全教育不到位，缺乏必要的自我防護(hù)和應(yīng)急急救技能。

操作人員未進(jìn)行危害辨識(shí)，沒(méi)有采取任何防護(hù)措施進(jìn)罐作業(yè)，管理人員在發(fā)生突發(fā)事故后又未采取有效防護(hù)措施，貿(mào)然進(jìn)入罐內(nèi)救人，造成事故擴(kuò)大。因此，要對(duì)有毒有害崗位的職工進(jìn)行一次如何進(jìn)行自我防護(hù)和正確使用防護(hù)用品的培訓(xùn)，對(duì)現(xiàn)有的氧氣呼吸器、長(zhǎng)管呼吸器、防毒面罩、防毒藥品等進(jìn)行徹底檢查檢測(cè)，并建立起檢查記錄，指派專人定期進(jìn)行檢查。

(四)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部在生產(chǎn)、施工及經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中，放松了警惕，思想上麻痹大意。

對(duì)劇毒類危險(xiǎn)化學(xué)品潛在的危害性認(rèn)識(shí)不足，安全管理、安全檢查工作不到位。因此，要針對(duì)這起事故暴露出的問(wèn)題，查思想、查制度、查施工紀(jì)律、查隱患、查違章，全面清理外雇工，認(rèn)真做好安全合同的簽訂和入廠“三級(jí)”安全教育，提高領(lǐng)導(dǎo)干部安全意識(shí)，提高全員的安全自我防護(hù)能力。