關(guān)于醫(yī)療事故醫(yī)方負(fù)全責(zé)如何賠償

最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》頒布后，基本上確立了醫(yī)療事故案件按照國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理，不構(gòu)成醫(yī)療事故的其它醫(yī)療侵權(quán)糾紛按照解釋處理的法律適用原則 .根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度是確定醫(yī)療單位具體賠償數(shù)額的主要依據(jù)。但我們?cè)趯?shí)踐中卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論當(dāng)中，即使是比較嚴(yán)重的醫(yī)療事故，也較少見到醫(yī)療單位負(fù)主要責(zé)任的結(jié)論，在有關(guān)醫(yī)療過錯(cuò)的司法鑒定結(jié)論中有時(shí)也不同程度的存在同樣問題，因此感覺這種責(zé)任程度認(rèn)定很難直接地轉(zhuǎn)化為醫(yī)療單位的賠償責(zé)任比例。在醫(yī)患雙方尖銳對(duì)立的訴訟中，法官怎樣解讀醫(yī)療事故鑒定書和司法鑒定結(jié)論中的醫(yī)療單位責(zé)任程度，如何綜合衡平醫(yī)患雙方的利益，以正確、合理地確定醫(yī)療單位的具體賠償責(zé)任比例，根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況依法作出公正的判決，確實(shí)值得認(rèn)真思考。

一、要正確理解和應(yīng)用過失相抵原則，分析主觀過錯(cuò)、原因力和賠償責(zé)任比例之間的關(guān)系

過失相抵是民事侵權(quán)案件的一般原則。根據(jù)過失相抵原則，被害人有過錯(cuò)，可以減輕加害人的責(zé)任。過失相抵原則，是先假設(shè)一個(gè)損害事故的總過錯(cuò)為100%，然后對(duì)雙方的主觀過錯(cuò)大小作出比較，以劃分主要責(zé)任和次要責(zé)任，抑或同等責(zé)任，再進(jìn)一步據(jù)此確定賠償責(zé)任比例。因此，主要責(zé)任抑或次要責(zé)任這種說法是雙方過錯(cuò)程度比較的產(chǎn)物，凡有承擔(dān)主要過錯(cuò)責(zé)任者，必有人承擔(dān)次要過錯(cuò)責(zé)任相對(duì)應(yīng)，在只有一方過錯(cuò)的情況下，是無所謂主次之分的。不過，只有一方過錯(cuò)的情形，如果系多因一果，仍可適用過失相抵原則。因?yàn)樵谶m用過失相抵原則時(shí)，事故發(fā)生的原因力也是一個(gè)非常重要的考量因素。

在過失相抵原則中，比較原因力是確定賠償責(zé)任的重要因素，但是原因力的影響具有相對(duì)性，主觀過錯(cuò)程度才是主要標(biāo)準(zhǔn)。其具體表現(xiàn)是：雙方過錯(cuò)程度無法確定時(shí)，以原因力的大小確定雙方的賠償責(zé)任比例;雙方過錯(cuò)程度相等時(shí)，各自行為原因力的大小對(duì)賠償責(zé)任起“微調(diào)”作用，賠償責(zé)任可在原因力相差懸殊的情況下適當(dāng)調(diào)整，成為不同等責(zé)任;當(dāng)賠償義務(wù)人承擔(dān)主要或次要過錯(cuò)責(zé)任時(shí)，原因力仍然起“微調(diào)”作用，即原因力相等的情況下，依據(jù)過錯(cuò)程度確定賠償責(zé)任，原因力不等的，適當(dāng)調(diào)整賠償比例 .需要注意的是，上面所說的“微調(diào)”，應(yīng)該只是表明原因力對(duì)于最后確定賠償責(zé)任比例的影響相對(duì)小于主觀過錯(cuò)而已，并不是微不足道的意思。

患者到醫(yī)療單位治療，處于非常被動(dòng)的地位，在主觀上一般不會(huì)有什么過錯(cuò)，醫(yī)療單位往往是唯一的過錯(cuò)者。但是，完全因醫(yī)療單位方的原因而造成醫(yī)療損害的情形也很少見，患者自身的病情和特殊體質(zhì)與醫(yī)療過失共同發(fā)生作用導(dǎo)致事故的則多見，多因一果是醫(yī)療事故的常態(tài)。這樣，根據(jù)過失相抵原則，就應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療損害發(fā)生的原因力進(jìn)行分析，確定醫(yī)療單位方的過失行為是否屬于導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的主要原因，然后以主觀過錯(cuò)為基礎(chǔ)，據(jù)情確定賠償責(zé)任比例。

醫(yī)療單位作為治病救人的地方，其過失行為對(duì)患者造成的損害在性質(zhì)上與故意傷害他人有著根本的不同;同時(shí)，醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程，從某種意義上說也是不斷產(chǎn)生過錯(cuò)、發(fā)現(xiàn)并糾正過錯(cuò)的過程，如果對(duì)醫(yī)療單位和醫(yī)生規(guī)定過于苛刻的責(zé)任，會(huì)妨礙醫(yī)學(xué)進(jìn)步。考慮醫(yī)療行為治病救人的屬性，一般情況下應(yīng)當(dāng)盡可能減輕醫(yī)療單位賠償責(zé)任的幅度，不使之有過度的負(fù)擔(dān)。但是，現(xiàn)行的人身損害賠償法律沒有故意傷害與過失損害之區(qū)別，況且主觀過錯(cuò)畢竟起到主要作用，原因力的影響具有相對(duì)性，決不能完全根據(jù)原因力確定醫(yī)療單位的賠償責(zé)任，最后確定的醫(yī)療單位賠償責(zé)任比例至少要略高于其原因力比例。當(dāng)然，如果醫(yī)療單位和醫(yī)生在醫(yī)療過程中表現(xiàn)出漫不經(jīng)心，草菅人命的惡劣行徑，違背了治病救人的職業(yè)道德，也完全可以不減輕其賠償責(zé)任。通過此種調(diào)節(jié)方式仍不足以體現(xiàn)公正的，可以通過增加或減少精神損害撫慰金的方式再補(bǔ)充。

二、要正確解讀醫(yī)療事故鑒定書“責(zé)任程度”的屬性，防止將哲學(xué)規(guī)律混同于法律規(guī)則

醫(yī)療事故鑒定書中有兩項(xiàng)內(nèi)容與民事賠償有密切關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第31條的規(guī)定，這兩項(xiàng)內(nèi)容是：“醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系”和“醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度”。前者在醫(yī)療事故鑒定書往往被表述為“具有因果關(guān)系”，后者則多是“負(fù)次要責(zé)任”(較少見到“主要責(zé)任”的認(rèn)定)。正確解讀鑒定書中的內(nèi)容，對(duì)于公正處理構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件也是很重要的。

前面已經(jīng)提到，“主要責(zé)任”和“次要責(zé)任”是雙方主觀過錯(cuò)程度比較后的說法，在醫(yī)療單位作為唯一主觀過錯(cuò)承擔(dān)者的醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，是不存在所謂“主要責(zé)任”或“次要責(zé)任”的，醫(yī)療單位的主觀過錯(cuò)責(zé)任無論多么輕描淡寫，都是 “全部責(zé)任”，是有和無的問題，不是主和次的問題。此時(shí)如果醫(yī)療事故鑒定書，當(dāng)然也包括司法鑒定書中的結(jié)論是醫(yī)療單位負(fù)“主要責(zé)任”或“次要責(zé)任”，這顯然不等同于民法上的主觀過錯(cuò)責(zé)任。

衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故鑒定暫行辦法》第36條規(guī)定：“專家鑒定組應(yīng)當(dāng)綜合分析醫(yī)療事故過失行為在導(dǎo)致事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度。醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為：(一)完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。(二)主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。(三)次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。(四)輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。”從以上規(guī)定可以看出，醫(yī)療事故鑒定書中的“主要責(zé)任”或“次要責(zé)任”抑或“輕微責(zé)任”，是對(duì)事故原因力的認(rèn)定，其本來意義是“主要原因”或“此要原因”，只不過醫(yī)療行政部門對(duì)相關(guān)責(zé)任人的行政處分看來是以原因力作為主要依據(jù)，需要如此表述而已。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，不是具體行政行為，不能提起行政復(fù)議和行政訴訟，其結(jié)論只是專家證言性質(zhì)，在人民法院來說僅能起到證據(jù)的作用，沒有絕對(duì)的約束力，如果當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論之責(zé)任認(rèn)定有爭(zhēng)議的，如果合議庭認(rèn)為有必要，可以單獨(dú)就責(zé)任程度問題(即原因力分析)再提交人民法院法醫(yī)室或委托有關(guān)專家作出認(rèn)定。

根據(jù)哲學(xué)之唯物主義辯證法，內(nèi)因是事物變化的根本原因，外因僅僅是事物變化的條件，外因?qū)τ谑挛锏淖兓肋h(yuǎn)不會(huì)起到主要作用。在醫(yī)療事故案件中，患者自身的病情很容易被根據(jù)哲學(xué)規(guī)律解釋為導(dǎo)致醫(yī)療事故的主要因素，這就是我們?cè)阼b定結(jié)論中往往極少見到醫(yī)療單位負(fù)主要責(zé)任的根源。如果我們審判當(dāng)中完全依此結(jié)論確定醫(yī)療單位的賠償責(zé)任，則幾乎任何人——就醫(yī)者都是患病的，發(fā)生醫(yī)療事故都不會(huì)得到有效賠償，醫(yī)療過失行為將都不會(huì)得到有效制裁，法律的公正將不復(fù)存在。

哲學(xué)的目的是揭示是事物的本質(zhì)，研究客觀世界發(fā)展的規(guī)律，而法律著眼于預(yù)防損害的發(fā)生和制裁違法行為，并警示人們從主觀上加以防范，其著眼點(diǎn)在于人們的主觀世界。所以，哲學(xué)規(guī)律不能等同于法律規(guī)則，侵權(quán)行為法不依原因力作為確定民事侵權(quán)賠償?shù)闹饕罁?jù)，自有其道理。

三、要正確理解和應(yīng)用民事賠償?shù)暮馄皆瓌t，適當(dāng)減少小診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)生的賠償數(shù)額

衡平原則是指在確定損害賠償范圍時(shí)，必須考慮諸如當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)風(fēng)俗、習(xí)慣、輿論、案件特殊需要等因素，使賠償責(zé)任的確定更公正 .適用衡平原則的理由在于：損害賠償責(zé)任是一種財(cái)產(chǎn)責(zé)任，如果賠償義務(wù)人的經(jīng)濟(jì)狀況很差，沒有財(cái)產(chǎn)或者財(cái)產(chǎn)很少，無力負(fù)擔(dān)這種責(zé)任，這時(shí)對(duì)他們施以財(cái)產(chǎn)制裁實(shí)際上是不可能的，同時(shí)還要從人道主義出發(fā)，給其家庭預(yù)留必要的費(fèi)用以維持其生存，不應(yīng)當(dāng)使他們陷入極端貧困狀態(tài);在一些特殊案件中，如果公眾對(duì)賠償義務(wù)人有普遍的同情，還可以考慮減少加害人的賠償責(zé)任，盡可能使法律正義與和公序良俗相銜接。

根據(jù)衡平原則，人民法院在審理涉及小診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療侵權(quán)的糾紛時(shí)，應(yīng)當(dāng)與大醫(yī)院有所區(qū)別，可據(jù)情適當(dāng)減輕醫(yī)方的賠償責(zé)任。其原因主要有以下三點(diǎn)：

首先，小診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)生的收費(fèi)水平普遍低一些，經(jīng)濟(jì)能力和賠償能力也因此較低，同樣是10萬元的賠償，對(duì)于大醫(yī)院來說不過是九牛一毛，對(duì)于小診所和一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院來說也許是幾年的收入，而對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人來說，則是一生的積蓄或全部的家產(chǎn)。賠償過高的話，可能會(huì)迫使其提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或者關(guān)閉，而且這種動(dòng)輒招致傾家蕩產(chǎn)的賠償，必然影響并阻礙新醫(yī)生的加入，在我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源尚且不足的現(xiàn)狀下，這樣會(huì)損害附近地區(qū)居民的普遍利益。

其次，一般來說，小診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平普遍較低，這和患者以及社會(huì)公眾對(duì)其醫(yī)療效果和風(fēng)險(xiǎn)控制能力的預(yù)期也是一致的。特別對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，他所受到的醫(yī)療教育有限，對(duì)于醫(yī)療過程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)的控制能力也較低，出現(xiàn)同樣的事故，其主觀過錯(cuò)的程度同高水平的醫(yī)療單位比起來相對(duì)差一些。此時(shí)如果對(duì)其施以高額賠償，不但他自己無力負(fù)擔(dān)，社會(huì)公眾也會(huì)將同情的目光投向受懲罰的醫(yī)生，而不是受到傷害的患者，這同法律的正義觀是背道而馳的。

第三，鄉(xiāng)村醫(yī)生所受到的制裁程度與大醫(yī)院不同。鄉(xiāng)村醫(yī)生多數(shù)從醫(yī)、耕種相兼，但是往往以從醫(yī)為主業(yè)，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，首先會(huì)被吊銷從醫(yī)執(zhí)照，失去主要謀生手段，本身已經(jīng)是一種很嚴(yán)厲的制裁，還要再以傾家財(cái)產(chǎn)進(jìn)行賠償，這與大醫(yī)院僅僅付出金錢損失是大不相同的。

雖然根據(jù)衡平原則可以減輕賠償義務(wù)人的責(zé)任，但是衡平原則不能否定全部賠償原則，它只是在特定條件下對(duì)判決結(jié)果的一種修正和補(bǔ)充，即適用衡平原則對(duì)賠償責(zé)任比例的調(diào)整度非常有限，只是一種“微調(diào)”而已。另外，現(xiàn)實(shí)生活中，受害人的利益以及一般醫(yī)療單位的心理平衡問題，也是必須考慮的因素。鑒于現(xiàn)實(shí)情況和沒有直接的法律條款可資引用，在現(xiàn)階段，衡平原則的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)慎重。