關(guān)于醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）

發(fā)布部門: 衛(wèi)生部

發(fā)布文號(hào):

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，有關(guān)部委衛(wèi)生局(處)，本部有關(guān)直屬單位：

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染管理，現(xiàn)將修改后的《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。1994年我部下發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第36號(hào))同時(shí)廢止。

二000年十一月二十日

附件：醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)

目錄

目錄 1

第一章 總 則 3

第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責(zé) 3

第一節(jié) 衛(wèi)生行政部門 3

第二節(jié) 醫(yī) 院 4

第三章 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn) 6

第四章 醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè) 6

第一節(jié) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè) 6

第二節(jié) 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 7

第三節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 7

第五章 醫(yī)院感染的控制 8

第一節(jié) 醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制 8

第二節(jié) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制 8

第三節(jié) 消毒滅菌與隔離 9

第四節(jié) 消毒藥械的管理 10

第五節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理 11

第六節(jié) 抗感染藥物應(yīng)用的管理 11

第六章 重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理 12

第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理 12

第二節(jié) 病房的醫(yī)院感染管理 13

第三節(jié) 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理 14

第四節(jié) 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房(室)的醫(yī)院感染管理 14

第五節(jié) ICU的醫(yī)院感染管理 15

第六節(jié) 血液凈化室的醫(yī)院感染管理 15

第七節(jié) 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理 16

第八節(jié) 消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理 16

第九節(jié) 口腔科的醫(yī)院感染管理 17

第十節(jié) 輸血科(血庫)的醫(yī)院感染管理 17

第十一節(jié) 內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理 18

第十二節(jié) 導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理 19

第十三節(jié) 檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理 19

第十四節(jié) 營(yíng)養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理 20

第十五節(jié) 洗衣房的醫(yī)院感染管理 20

第七章 醫(yī)院污物的管理 20

附 錄 21

附錄一 術(shù) 語 21

附錄二 醫(yī)院感染病例報(bào)告卡 22

附錄三 各類人員培訓(xùn)內(nèi)容 22

附錄四 銳器傷的預(yù)防 24

有 關(guān) 文 件 24

《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》 24

《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》(試行) 28

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)

療質(zhì)量，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照

執(zhí)行。

第三條 各級(jí)各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納

入醫(yī)院管理工作。

第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)

第一節(jié) 衛(wèi)生行政部門

第四條 縣以上衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理，并落實(shí)專

人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。

第五條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)成

員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護(hù)理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面的專家。

第六條 衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)履行下列職責(zé)：

一、進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

第二節(jié) 醫(yī) 院

第十條 各級(jí)各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處

(科)、門診部、護(hù)理部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室主要負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組成，在院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。委員會(huì)的主要職責(zé)是：

一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實(shí)施。

二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。

三、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

四、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)；遇有緊急問題隨時(shí)召開。

第十一條 各級(jí)各類醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，

由兼任醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任的院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)。

300張床位以上的醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科，300張床位以下的醫(yī)院應(yīng)配備醫(yī)院感

染管理專職人員。

醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500

張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300一500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床

位以下的醫(yī)院不少于1人。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須指定專人兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。

一、醫(yī)院感染管理科(專職人員，下同)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。

三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位的培訓(xùn)，取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書》，考核合格方能上崗。

四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員同等待遇。

第十二條 醫(yī)院感染管理科(專職人員，下同)的主要職責(zé)：

一、根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

二、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

三、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

四、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

五、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

六、對(duì)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級(jí)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可建立實(shí)驗(yàn)室或研究室。

八、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。

第十三條 醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：

一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

第十四條 護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：

一、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。

第十五條 總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：

一、 負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。

二、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

三、監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。

四、對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第十六條 藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：

一、 負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。

二、 及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。

三、 督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

第十七條 檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：

一、 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

二、 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

三、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

第十八條 臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)

師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

六、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

第十九條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：

一、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

三、 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

五、 參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

六、 掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第三章 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)

第二十條 省衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓(xùn)制度，指定具有培

訓(xùn)能力的單位承擔(dān)本省醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)單位的師資和全國(guó)醫(yī)院感

染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應(yīng)經(jīng)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地培訓(xùn)。

第二十一條 醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對(duì)各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行預(yù)防、控

制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。

管理知識(shí)包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度

等，各類人員均必須掌握。

專業(yè)知識(shí)：應(yīng)根據(jù)專業(yè)/職業(yè)的特點(diǎn)決定。各級(jí)管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工

作及理論的進(jìn)展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)及相關(guān)管理知識(shí)；醫(yī)務(wù)人員

應(yīng)掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確

使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí)；工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和相

關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識(shí)。

第二十二條 醫(yī)院必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，

時(shí)間不得少于3 學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。

第二十三條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交

流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學(xué)時(shí)，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少

于6學(xué)時(shí)。

第四章 醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)

第一節(jié) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)

第二十四條 醫(yī)院必須對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)

部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依

據(jù)。

第二十五條 醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。

一、醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

二、醫(yī)院應(yīng)每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10％，漏報(bào)率應(yīng)低于20％。

三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院，應(yīng)逐步開展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行趨勢(shì)分析。

第二十六條 醫(yī)院應(yīng)在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

一、省(市)級(jí)以上醫(yī)院及其它有條件的醫(yī)院每年應(yīng)開展1～2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

二、監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。

三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院，應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

四、每項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)開展的期限不應(yīng)少于1年。

五、應(yīng)定期對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出改進(jìn)措施；年終應(yīng)有總結(jié)報(bào)告；監(jiān)測(cè)結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報(bào)告。

第二十七條 100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7％、8％和10％；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1％、0.5％和0.5％。

第二節(jié) 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

第二十八條 醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必須達(dá)到100％，

不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測(cè)方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，對(duì)戊二醛的監(jiān)測(cè)應(yīng)每周不少于一次。

應(yīng)同時(shí)對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

二、壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B－D試驗(yàn)。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。

三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

四、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。對(duì)新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次。生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到99.90％。

五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其它消毒物品：應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物。

六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等)、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

第二十九條 進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、

粘膜的醫(yī)療用品：應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB 15982－1995)(見附錄三)中4.2

規(guī)定。監(jiān)測(cè)方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB 15982－1995)。

第三十條 血液凈化系統(tǒng)：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析

液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、

透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再復(fù)查。標(biāo)

準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須￡200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必

須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。

第三節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

第三十一條 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。

醫(yī)院應(yīng)每月對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房/室(ICU)、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

監(jiān)測(cè)方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB 15982－1995)，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB 15982－1995)中4.1規(guī)定。

第五章 醫(yī)院感染的控制

第一節(jié) 醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制

第三十二條 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小

組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

第三十三條 科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下。及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、

護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四條 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第二節(jié) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制

第三十五條 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告：

一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處(科)，并通報(bào)相關(guān)部門。

二、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時(shí)報(bào)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。

三、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門。

四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按<<傳染病防治法>>的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第三十六條 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：

一、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

二、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：

1、 證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

2、 查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

3、 查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

4、 制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?

5、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

三、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)做好下述工作：

1、 組織當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。

2、 組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)成員，指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；

3、 根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對(duì)感染病人的診治。

五、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本地區(qū)或本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。

六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第三節(jié) 消毒滅菌與隔離

第三十七條 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品

必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感

染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)

療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

第三十八條 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅

菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；

油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可

選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡

滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。

第三十九條 化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消

毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒

效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按第二十八條的規(guī)定定期監(jiān)測(cè)。

更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能

用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

第四十一條 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器

等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

第四十二條 手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、洗手設(shè)備：

1、病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

2、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。

3、可選用紙巾、風(fēng)干機(jī)、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手時(shí)，應(yīng)配備快速手消毒劑。

二、洗手指征：

1、 接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

2、 進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

3、接觸血液、體液和被污染的物品后。

4、脫手套后。

三、洗手方法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部， 時(shí)間不少于10～15秒鐘，流動(dòng)水洗凈。

四、手消毒指征：

1、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

2、接觸血液、體液和被污染的物品后。

3、接觸特殊感染病原體后。

五、手消毒方法：

1、 用快速手消毒劑揉搓雙手。

2、 用消毒劑浸泡雙手。

六、外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

第四十三條 地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

二、拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

第四十四條 醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(見附錄一)的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

第四節(jié) 消毒藥械的管理

第四十五條 消毒藥械的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

二、感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

三、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。

五、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。

第五節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理

第四十六條 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

三、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

四、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。

八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

十、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

第六節(jié) 抗感染藥物應(yīng)用的管理

第四十七條 抗感染藥物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。

二、醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，力爭(zhēng)控制在50％以下。

三、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。

四、檢驗(yàn)科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責(zé)，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

五、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

六、有條件的醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，包括血藥濃度監(jiān)測(cè)和耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等)的監(jiān)測(cè)，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

第四十八條 抗感染藥物合理應(yīng)用的原則：

一、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

二、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征；

三、制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。

四、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。

五、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。

第四十九條 抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：

一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

二、對(duì)發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

三、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

四、應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。

五、嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

六、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

第六章 重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理

第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理

第五十條 門診、急診的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院急診科(室)、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時(shí)消毒。

二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術(shù)室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。

六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。

七、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

第二節(jié) 病房的醫(yī)院感染管理

第五十一條 普通病房的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、 遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

二、 在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

二、人員編制：

供應(yīng)室的人員編制，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)等需要配備，原則上應(yīng)配備護(hù)士長(zhǎng)(或組長(zhǎng))、護(hù)士、衛(wèi)生員和消毒員，其中二分之一以上應(yīng)具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，以中、 青年為主。其他人員均需培訓(xùn)后方可上崗。傳染病患者不得從事供應(yīng)室工作。

三、領(lǐng)導(dǎo)體制：

供應(yīng)室與臨床各科和總務(wù)后勤部門有著密切聯(lián)系，在醫(yī)院占有重要地位，應(yīng)由院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部或總護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，或由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)，與臨床各科協(xié)調(diào)合作?？倓?wù)后勤等部門在設(shè)備、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證。

四、必備條件：

1.要有常水(自來水)、熱水供應(yīng)和凈化(過濾)系統(tǒng)。

2.蒸餾水供應(yīng)、過濾系統(tǒng)和貯存設(shè)備，必需備有蒸餾器。

3.各種沖洗工具：包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設(shè)備等。

4.壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設(shè)備及相應(yīng)的通風(fēng)降溫設(shè)備和凈物存放密閉無菌柜等。

5.棉球機(jī)、切紗布機(jī)、干燥柜(箱)、家用洗衣機(jī)、磨針設(shè)備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設(shè)備和下收下送設(shè)備。并盡可能地采用自動(dòng)化洗滌、加工制作等裝備，改善工作條件。

6.勞保用品：個(gè)人防護(hù)眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。

五、管理要求：

1.嚴(yán)格執(zhí)行部頒《醫(yī)院工作制度》、《消毒管理辦法》有關(guān)供應(yīng)室管理的規(guī)定。健全崗位責(zé)任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、物資管理等制度。當(dāng)前要重點(diǎn)加強(qiáng) 關(guān)于“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規(guī)程'(附件1);“輸液、輸血器、注射器洗滌質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)'(附件2)的貫徹執(zhí)行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。

2.根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)、任務(wù)和人員情況，一般應(yīng)分設(shè)洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發(fā)放組、器械組和質(zhì)檢組(或由藥劑科代檢)。有條件的應(yīng)將針頭、注射器、輸液管 與其它各種器材、導(dǎo)管分室處理。已消毒區(qū)和未消毒區(qū)必須嚴(yán)格分開。

3.供應(yīng)室人員必須樹立嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)格無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作 規(guī)程和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術(shù)，做到供應(yīng) 物品的適用和絕對(duì)無菌，確保醫(yī)療安全。

4.質(zhì)量控制：由于護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)對(duì)原材料的質(zhì)量檢查，并對(duì)供應(yīng)的無菌醫(yī) 療用品進(jìn)行定期定量質(zhì)量監(jiān)測(cè)。建立熱原反應(yīng)原因追查制度，和熱原反應(yīng)發(fā)生情況月報(bào)制 度。凡發(fā)生熱原反應(yīng)，必須立即向所屬藥檢部門報(bào)告，并送檢有關(guān)輸液、注射器具及藥品。

環(huán)境類別 范 圍 標(biāo)準(zhǔn) 空氣 物體表面 醫(yī)護(hù)人員手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2

I類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類 層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房 兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病房和房間傳染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5 ≤200 ≤5 ≤5 ≤500 ≤10 ≤10 ― ≤15 ≤15

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