2017年1月19日下午，城陽(yáng)區(qū)衛(wèi)計(jì)局接到城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院報(bào)告，醫(yī)院血液透析室發(fā)現(xiàn)9名患者感染乙肝病毒，區(qū)衛(wèi)計(jì)局立即組織相關(guān)部門開(kāi)展調(diào)查和處置工作，并逐級(jí)上報(bào)相關(guān)情況。經(jīng)國(guó)家、省、市專家組現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，認(rèn)定這是一起因該院血液透析室違反院感操作規(guī)程導(dǎo)致的嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。在國(guó)家、省、市衛(wèi)計(jì)委及專家組的指導(dǎo)下，城陽(yáng)區(qū)全力做好患者治療工作。目前9名患者已按照專家組意見(jiàn)實(shí)施個(gè)體化治療方案，病情穩(wěn)定。

按照國(guó)家、省、市衛(wèi)計(jì)委要求，城陽(yáng)區(qū)在全區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展了專項(xiàng)檢查整治，并對(duì)城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人作出嚴(yán)肅處理：免去院長(zhǎng)的行政職務(wù)和黨委書記職務(wù)，免去分管副院長(zhǎng)的行政職務(wù)和黨委委員職務(wù)，免去院感科和護(hù)理部主任職務(wù)，撤銷透析室主任、護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)。對(duì)以上人員和其他相關(guān)責(zé)任人給予黨紀(jì)處分。

浙江一醫(yī)院人員違規(guī)操作 5名治療者感染艾滋病

1月26日下午，我委接到浙江省中醫(yī)院報(bào)告，因該院一位技術(shù)人員在某次技術(shù)操作中嚴(yán)重違反規(guī)程，該次操作涉及的治療者可能存在感染艾滋病病毒風(fēng)險(xiǎn)。

我委對(duì)此高度重視，迅速成立調(diào)查處置領(lǐng)導(dǎo)小組及專家工作組，立即組織有關(guān)單位和專家開(kāi)展調(diào)查和處置工作，緊急對(duì)涉及的全部治療者進(jìn)行血液篩查，并啟動(dòng)相關(guān)責(zé)任人調(diào)查追責(zé)工作。

經(jīng)查，此次傳染源為一名治療者在治療過(guò)程中因個(gè)人原因在醫(yī)院外感染艾滋病病毒，浙江省中醫(yī)院一名技術(shù)人員違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程，在操作中重復(fù)使用吸管造成交叉污染，導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。經(jīng)疾控機(jī)構(gòu)檢測(cè)，確診5例。

省委、省政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此事多次做出指示批示，要求本著對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，全力做好感染者治療、關(guān)懷等工作，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處責(zé)任人。

我委已組織專家根據(jù)感染者具體情況采取了規(guī)范化治療和相應(yīng)的干預(yù)措施，并責(zé)成有關(guān)單位全力做好感染者的關(guān)懷和賠償?shù)群罄m(xù)工作。同時(shí)，舉一反三，在全省范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療安全大排查，認(rèn)真檢查和嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療操作管理，堅(jiān)決防止類似事件發(fā)生。

目前，有關(guān)部門已對(duì)省中醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人做出嚴(yán)肅處理：免去院長(zhǎng)的行政職務(wù)和黨委副書記職務(wù)，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;免去黨委書記的黨內(nèi)職務(wù)和副院長(zhǎng)的行政職務(wù);撤銷分管副院長(zhǎng)職務(wù)，免去其黨委委員并給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;撤銷檢驗(yàn)科主任職務(wù);免去醫(yī)務(wù)部主任職務(wù);免去院感科科長(zhǎng)職務(wù)。

直接責(zé)任人以涉嫌醫(yī)療事故罪，由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，并已采取刑事?qiáng)制措施。

醫(yī)療事故：忽視規(guī)則，每個(gè)人都是炸彈

我國(guó)現(xiàn)有的管理規(guī)定已經(jīng)非常嚴(yán)格的，而且板子直接打在領(lǐng)導(dǎo)的屁股上，按說(shuō)領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有理由不重視?？墒菫槭裁催€會(huì)發(fā)生如此嚴(yán)重的醫(yī)療事件呢?

這首先是一種意識(shí)問(wèn)題。因?yàn)閷?duì)于醫(yī)院感染的管理，在很多時(shí)候針對(duì)的都是一些“小概率”事件，就如同生產(chǎn)工地戴安全帽一樣，不發(fā)生問(wèn)題的時(shí)候，常?？床坏叫Ч?，還總是體現(xiàn)出一種約束，在日復(fù)一日的重復(fù)中，就可能讓當(dāng)事者出現(xiàn)疲勞效應(yīng)，出現(xiàn)對(duì)規(guī)則的某種抵觸的意識(shí)。

其次，經(jīng)濟(jì)因素作祟。我們知道，現(xiàn)在的各家醫(yī)院大多依靠自己在市場(chǎng)中自負(fù)盈虧，因此，凡事都要算經(jīng)濟(jì)賬成為很多醫(yī)院決策的重要依托。可是，院感的很多措施在醫(yī)院的日常運(yùn)作中時(shí)常給人一種投入大而產(chǎn)出小甚至無(wú)產(chǎn)出的表象，這使得一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于一些管理措施總是以應(yīng)付為主，例如對(duì)于“一人一管一拋棄”的管理要求，一般沒(méi)有對(duì)拋棄管物數(shù)量的核定，客觀上為一管多用創(chuàng)造了條件。

第三，專業(yè)培訓(xùn)不到位。一個(gè)合格的專業(yè)培訓(xùn)，理應(yīng)讓從業(yè)者對(duì)一些職業(yè)要求變成一種本能習(xí)慣。一些老的外科專家，大都有無(wú)菌手套在操作中哪怕有一點(diǎn)點(diǎn)被污染的可能，就會(huì)感覺(jué)手上很不舒服，不更換就干不了活。對(duì)于涉及“一人一管一拋棄”的操作人員，如果能把“拋管”訓(xùn)練成其工作中的下意識(shí)動(dòng)作，那么違規(guī)的發(fā)生，就會(huì)增加很大的難度。

最后，補(bǔ)償機(jī)制不健全。控制院感需要花錢花精力，可是這部分勞動(dòng)和投入在我們國(guó)家，還沒(méi)有得到政策方面的認(rèn)可。在歐美國(guó)家，醫(yī)院用來(lái)預(yù)防相關(guān)感染的一切費(fèi)用，都可以納入醫(yī)療成本，最后由保險(xiǎn)公司或其他機(jī)構(gòu)埋單，但我們國(guó)家卻既不能變成收費(fèi)項(xiàng)目，也得不到事后補(bǔ)償，在客觀上造成了政府部門對(duì)此工作不重視的假象。

所以，發(fā)生在醫(yī)院的群體感染事件，真正體現(xiàn)的是院感工作還沒(méi)有真正融合進(jìn)一些醫(yī)院的管理文化的文化之中。因?yàn)槿狈@樣的文化，所以規(guī)則就成為一種時(shí)常容易被人忽視的存在。如此，每一個(gè)環(huán)節(jié)上的員工在工作中就可能隨時(shí)成為一枚“炸彈”，讓整個(gè)體系蒙羞。