長期治療方案

根據(jù)年齡分為≥6歲兒童哮喘的長期治療方案和<6歲兒童哮喘的長期治療方案，分別分為5級和4級，從第2級開始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平(≥6歲參考表1，<6歲參考表2)，選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每1～3個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。如部分控制，可考慮升級或強化升級(越級)治療，直至達(dá)到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應(yīng)該考慮是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘控制不佳的共存疾病。

在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中重度哮喘，或吸入型速效β2受體激動劑單藥治療效果不佳時，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強療效?！?歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時，可作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)用。

(一)≥6歲兒童哮喘的長期治療方案(圖2)

兒童哮喘的長期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以β2受體激動劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用，并適時調(diào)整劑量。ICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時的優(yōu)選升級方案。

(二)<6歲兒童哮喘的長期治療方案(圖3)

圖3<6歲兒童哮喘的長期治療方案

對于<6歲兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級)作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加ICS劑量(雙倍低劑量ICS)。無法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。吸入型長效β2受體激動劑(LABA)或聯(lián)合制劑尚未在5歲及以下兒童中進(jìn)行充分的研究。對于<6歲兒童哮喘長期治療，除了長期使用ICS和(或)LTRA，結(jié)合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS/SABA。

ICS的使用對于兒童身高的影響仍然被關(guān)注。對于青春前期學(xué)齡期輕度－中度持續(xù)哮喘兒童，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑量依賴的生長受限。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期ICS使用并不會影響最終身高。每個兒童的生長速度不同，短期的評估不能預(yù)測成人時的身高。與嚴(yán)重哮喘帶來的風(fēng)險相比，激素對身高影響的作用較小。另外，哮喘控制不良對兒童身高也有不良影響。臨床實踐過程中需注意盡可能使用低劑量ICS達(dá)到哮喘良好控制，并定期監(jiān)測患兒的生長發(fā)育狀況。

我國地域廣，社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效和年齡因素之外，還需要同時考慮地區(qū)、經(jīng)濟和文化認(rèn)知的差異。(作者：中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 《中華兒科雜志》編輯委員會)

責(zé)任編輯:李雪