心絞痛是因心肌缺血缺氧而引起的發(fā)作性心前區(qū)憋悶疼痛，常因體力勞動(dòng)、情緒波動(dòng)、受涼或飽餐等因素誘發(fā)。

1．心絞痛特點(diǎn)

(1)典型心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)

①發(fā)作時(shí)間：可在24小時(shí)任何時(shí)間發(fā)作，但以清晨至上午居多，變異性心絞痛多在夜間定時(shí)發(fā)作。多有誘發(fā)因素，如情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)、飽餐或受涼等。如在體力活動(dòng)后休息時(shí)而不是在體力活動(dòng)當(dāng)時(shí)發(fā)作，則不支持心絞痛診斷。

②疼痛性質(zhì)：為一種壓迫感、緊縮感或憋悶感，有時(shí)呈窒息感并有瀕死的恐懼感。疼痛發(fā)作時(shí)迫使患者立即停止活動(dòng)而靜下休息，休息或舌下含服硝酸甘油在1—2min內(nèi)緩解。針刺幾下樣的疼痛不是心絞痛表現(xiàn)，那種做嘆息呼吸才感舒暢者也不是心絞痛表現(xiàn)。

③疼痛部位：典型的心絞痛位于胸骨后，也可在心前區(qū)，可放散到頸項(xiàng)部、左肩部、左臂內(nèi)側(cè)、左小指及無(wú)名指，甚至上腹部，易誤診為頸椎病、牙痛及胃痛等。疼痛范圍多為一片，病人常用手掌表示范圍，那種用手指指出一點(diǎn)或一線的多不是心絞痛。

④持續(xù)時(shí)間：多在幾分鐘至十幾分鐘。那種幾秒鐘或長(zhǎng)達(dá)幾小時(shí)的疼痛多不是心絞痛。但應(yīng)注意的是，有的病人反復(fù)發(fā)作一緩解一發(fā)作，如持續(xù)在30分鐘以上，且癥狀類似者，應(yīng)注意是否為不穩(wěn)定性心絞痛或發(fā)生了急性心肌梗塞。

⑤心電圖改變：心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖以r波為主的導(dǎo)聯(lián)上往往出現(xiàn)st段水平型壓低 0．05mⅴ，或水平型st段延長(zhǎng) 0．2秒，t波低平或倒置。部分病人發(fā)作間歇的靜息心電圖往往正常，故檢查必須及時(shí)，必要時(shí)作心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查。

(2)老年心絞痛的不典型表現(xiàn)

老年冠心病患者有上述典型心絞痛者甚少，大多數(shù)表現(xiàn)不典型，可僅有胸部隱痛、胸悶、憋氣，又因老年人體力活動(dòng)很少，受風(fēng)寒亦少，故發(fā)作時(shí)常無(wú)這方面誘因。此外，老年心絞痛患者常伴有多器官疾病，心絞痛也容易被其他疾病掩蓋而不易被發(fā)現(xiàn)。

2．心絞痛類型

心絞痛的臨床類型尚無(wú)一個(gè)完全統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，目前有who分型及習(xí)慣型分型兩種，可歸納為以下兩類幾種分型。

(1)穩(wěn)定性心絞痛

即穩(wěn)定型勞力性心絞痛，病程穩(wěn)定在一個(gè)月以上。這是一種需氧型心絞痛，常因氧需要量增加的因素，如情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)所誘發(fā)。造成心肌供氧不平衡的原因，主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成的狹窄，致使冠狀動(dòng)脈血流量不能按需要量相應(yīng)地增加。

(2)不穩(wěn)定性心絞痛

此型包括：①初發(fā)勞力型心絞痛，是指既往從未發(fā)生過(guò)心絞痛，新近一個(gè)月內(nèi)由心肌缺血而發(fā)生心絞痛；②惡化勞力型心絞痛，是指在原有穩(wěn)定勞力型心絞痛基礎(chǔ)上，新近發(fā)作逐漸頻繁且加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，稍加活動(dòng)即發(fā)作，且服用硝酸甘油也不易綬解；③自發(fā)性心絞痛，這是一種休息時(shí)的心絞痛，發(fā)生于靜息狀態(tài)，心絞痛發(fā)作與心肌需氧的增加無(wú)明顯關(guān)系，其發(fā)生機(jī)理主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈痙攣。某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作心絞痛時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的st段抬高，常稱為變異性心絞痛。

3.心絞痛的治療

(1)心絞痛發(fā)作時(shí)的處理

①叮囑病人立即坐下或平臥休息。

②舌下含服硝酸甘油片0．3-0．6mg，注意發(fā)作緩解前不要咽下。

③及時(shí)給予吸氧。

④盡快作心電圖檢查，明確情況。

(2)不穩(wěn)定性心絞痛的處理

①立即停止工作，住院治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)有14％—18％的不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生急性心肌梗塞，而且隨時(shí)有猝死的可能。

②作心電圖檢查了解有無(wú)st-t及異常q波改變，并作血清心肌酶檢查，以除外心肌梗塞。

③給消心痛10mg每日三次，有高血壓者加用心痛定；有心率快者加用硫氮草酮；心絞痛發(fā)作明顯與勞累性因素有關(guān)系者加用氨酰心安；并同時(shí)給小劑量阿斯匹林。

④經(jīng)上述處理心絞痛發(fā)作仍頻繁者：給硝酸甘油5mg加10％g·s250ml中靜脈滴注，每日二次，注意觀察血壓及癥狀。

⑤經(jīng)上述處理72小時(shí)心絞痛仍未能控制者：如年齡在75歲以下，身體條件允許者，可考慮做冠狀動(dòng)脈造影(此種情況多數(shù)可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，少數(shù)有冠脈痙攣)，然后根據(jù)情況考慮行冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、支架或搭橋手術(shù)。

⑥注意急性心肌梗塞的先兆表現(xiàn)：據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床上有31％-8l％的急性心肌梗塞患者發(fā)病前1—4周有如下先兆：

a．心絞痛發(fā)作的程度加重，頻度增加，時(shí)間延長(zhǎng)，硝酸甘油難以緩解。

b．心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心嘔吐、大汗，有瀕死窒息感。

c．心絞痛發(fā)作者出現(xiàn)心功能不全或原有心功能不全加重。

d．心電圖示st段一過(guò)性抬高或明顯下降，t波深倒或高聳，或出現(xiàn)心律失常。

(3)穩(wěn)定性心絞痛的處理

①常有心絞痛發(fā)作時(shí)：除注意避免體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、受涼外，應(yīng)服用消心痛5-10mg每日三次，必要時(shí)可每次增加到15—20mg；亦可用長(zhǎng)效心痛治或禮頓片每次1片每日2次；亦可用經(jīng)皮吸收的硝酸甘油膏，每12-24小時(shí)換貼一劑；心率偏快者加用硫氮草酮15-30mg每日三次；心率偏慢且血壓偏高者加用心痛定5—10mg每日三次。

②病情平穩(wěn)心絞痛很少發(fā)作時(shí)：為使消心痛類藥物療效更令人滿意(避免產(chǎn)生耐藥性)，可暫時(shí)停數(shù)日或數(shù)周后根據(jù)病情再?zèng)Q定是否應(yīng)用。

③消心痛類藥物療效不佳時(shí)：尤其是心率快或有早搏或勞累常誘發(fā)心絞痛者，加用或改用氨酰心安12．5—25mg每日二次，會(huì)取得滿意效果，服用p受體阻滯劑期間要注意血壓、心率及心功能情況。長(zhǎng)期服用p受體阻滯劑者，停服前應(yīng)逐漸減量，以免發(fā)生停藥綜合征。

④估計(jì)可能會(huì)引起心絞痛發(fā)作的情況下，如緊張、勞累、情緒變化等，可預(yù)先含服消心痛5mg，以臨時(shí)預(yù)防發(fā)作。

(4)無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)現(xiàn)及處理

無(wú)癥狀性心肌缺血在冠心病中十分常見(jiàn)，尤其是在老年患者中更為常見(jiàn)，此類患者系因“心絞痛報(bào)警系統(tǒng)缺陷”。表現(xiàn)在心電圖特別是動(dòng)態(tài)心電圖中有發(fā)作性一過(guò)性心肌缺血的5t—t改變，但臨床上無(wú)心絞痛發(fā)作，致使醫(yī)生及病人皆易忽視。這種頻繁發(fā)作的無(wú)癥狀性心肌缺血可發(fā)生猝死及急性心肌梗塞，從而增加了冠心病的死亡率。

無(wú)癥狀性心肌缺血廣泛存在于：

①完全無(wú)癥狀的患者(隱匿型)。

②存在于穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛患者。

③陳舊性心肌梗塞而無(wú)癥狀的患者。

無(wú)癥狀性心肌缺血的處理同心絞痛患者，并應(yīng)密切用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心肌缺血發(fā)作情況。

(5)注意誘發(fā)和加重心絞痛因素的處理

冠心病是一種多因素疾病，各種易患因素的存在均有增加心絞痛、急性心肌梗塞及猝死的危險(xiǎn)。而多種易發(fā)因素同時(shí)存在則發(fā)生的可能性更大，如高血壓、高血脂、吸煙三項(xiàng)都具備，冠心病的發(fā)病率可增加9—12倍。對(duì)已患冠心病者，則極易加重心絞痛甚至發(fā)生急性心肌梗塞或猝死，因此，必須注意同時(shí)治療那些冠心病的易患和加重因素。

①對(duì)并存高血壓者：應(yīng)積極治療控制血壓于正常范圍，這樣不但可減少心絞痛發(fā)作，還可使急性心肌梗塞、腦卒中下降75％。遺憾的是目前我國(guó)高血壓病人的血壓控制率在城市僅4％，農(nóng)村2％。這就提示我們要多做工作，盡量使每一個(gè)高血壓病人都能認(rèn)真服藥，將血壓控制在正?；蚪咏Ｋ?。

②對(duì)并存高血脂者：應(yīng)積極防治。有人說(shuō)，人的壽命取決于他的動(dòng)脈，而促成動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素之一是高血脂癥。降低高血脂，減輕動(dòng)脈粥樣硬化，不僅可改善冠狀動(dòng)脈供血，減輕心絞痛，對(duì)預(yù)防急性心肌梗塞、腦卒中也十分重要。

③對(duì)并存糖尿病者：應(yīng)積極控制病情，糖尿病可使血脂代謝障礙，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率增高，糖尿病者比無(wú)糖尿病者冠心病的發(fā)病率高3—5倍?？梢?jiàn)積極控制糖尿病對(duì)防治心絞痛是有益的。

④對(duì)吸煙者：囑其戒煙。吸煙是促發(fā)冠心病發(fā)生發(fā)展的重要因素，有資料統(tǒng)計(jì)表明，吸煙者有1／5早死，其中半數(shù)死于冠心病。

⑤對(duì)肥胖者：宜節(jié)制飲食。動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病的發(fā)病與飲食有很大關(guān)系，膳食中熱量過(guò)高及膽固醇含量過(guò)高與動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病的發(fā)生與發(fā)展呈正相關(guān)。因此，超體重特別是肥胖者宜節(jié)制飲食，控制脂肪攝人量。

⑥對(duì)高粘血癥者：臨床上可將高粘血癥分為三種類型。

a．血小板與紅細(xì)胞聚集增高型：常見(jiàn)于冠心病心絞痛、心肌梗塞、腦梗塞等。

b．紅細(xì)胞數(shù)量或壓積增高型：常見(jiàn)于肺原性心臟病、法魯氏四聯(lián)癥、高原缺氧性心臟病，亦可見(jiàn)于冠心病、腦梗塞等。

c．血漿、血清粘度增高型：常見(jiàn)于高血脂癥、高血壓病、腦梗塞、多發(fā)性骨髓瘤、球蛋白增多癥及巨球蛋白血癥等。 lowe等對(duì)有明顯心絞痛患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，證實(shí)至少有2支或3支冠脈分支發(fā)生管腔狹窄50％以上者，證實(shí)他們的血粘度均明顯高于無(wú)心絞痛者。心絞痛及心肌梗塞時(shí)血粘稠度的增高主要與血小板聚集及／或紅細(xì)胞聚集性增高有關(guān)，而血粘稠度增高又是血栓形成的前奏。所以對(duì)心絞痛病人必須認(rèn)真地處理高粘血癥問(wèn)題。其治療原則：對(duì)血小板聚集性增高者給腸溶阿斯匹林50mg每日二次，潘生丁50mg每日三次；對(duì)紅細(xì)胞數(shù)量或壓積增高者，給低分子右旋糖酐500ml

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責(zé)任編輯:張小付