老年人變異型心絞痛是繼發(fā)于大血管痙攣的心絞痛，是心絞痛在安靜時發(fā)作，與勞累和精神緊張等無關(guān)，不因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類型。其可導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴重心律失常（包括室速、室顫）和猝死。

病因

絕大多數(shù)心絞痛系由冠狀動脈粥樣硬化性病變引起，當粥樣硬化性病變造成的狹窄超過50%～75%，在心肌耗氧量增加，而冠狀動脈血流又不能增加時，即可發(fā)生心肌缺血，導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。其他心臟病如主動脈瓣狹窄或反流也可引起心絞痛，尤其是老年人。由于主動脈瓣的退行性變可使瓣膜增厚、僵硬或鈣化，少數(shù)可發(fā)展為鈣化性主動脈瓣狹窄，嚴重時可導(dǎo)致冠狀動脈血流減少而引起心絞痛。先天性二葉主動脈瓣至老年期也可形成嚴重的鈣化性主動脈瓣狹窄，導(dǎo)致心絞痛。風濕性主動脈瓣狹窄及反流，至老年期也可引起心絞痛。此外，肥厚型心肌病左心室流出道狹窄、主動脈夾層、梅毒性主動脈炎以及大動脈炎侵及冠狀動脈等均可引起心絞痛。一些心外因素如嚴重貧血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影響心絞痛的發(fā)作。

臨床表現(xiàn)

多發(fā)生于休息時和日?；顒訒r。較一般心絞痛重，時間長。時間從幾十秒到30分鐘不等；有的表現(xiàn)一系列短陣發(fā)作，每次持續(xù)1～2分鐘，間隔數(shù)分鐘后又出現(xiàn)，呈周期性，常在每天一定時間發(fā)生，尤以半夜或凌晨多見。與勞累、精神緊張無關(guān)，無明顯誘因，也不因臥床而緩解?；颊甙l(fā)作時血壓升高，少數(shù)發(fā)作時血壓下降。硝酸甘油或硝苯地平可迅速緩解?？砂橛行穆墒С?，如室性期前收縮、心動過速或傳導(dǎo)阻滯等。

治療

1.一般治療

鎮(zhèn)靜、吸氧、心電監(jiān)護，去除病因，消除患者緊張情緒，治療危險因素如高血壓、高血脂、糖尿病等。

2.藥物治療

（1）硝酸酯類藥通過其擴張冠狀動脈作用可有效地終止心絞痛發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。由于多數(shù)患者在夜間凌晨時發(fā)作，宜每6小時服用硝酸異山梨酯（消心痛）加以預(yù)防，也可應(yīng)用長效硝酯類如長效單硝酸異山梨酯。

（2）鈣拮抗劑用于治療變異型心絞痛是重大進展?？擅黠@改善預(yù)后。鈣拮抗劑阻斷Ca2+內(nèi)流，降低平滑肌細胞內(nèi)Ca2+濃度，從而使冠狀動脈擴張。其作用機制不同于硝酸酯類，兩藥合用有相加作用。如硝苯地平（心痛定）、地爾硫卓（硫氮卓酮，恬爾欣）、維拉帕米（異搏定）等。鈣拮抗劑治療變異型心絞痛連續(xù)應(yīng)用6個月，以后可據(jù)情況逐漸減量直至停藥。

（3）β受體阻滯劑由于有加重冠脈痙攣的可能，一般不宜用于治療變異型心絞痛。

（4）改善心肌代謝藥物①磷酸肌酸鈉（里爾統(tǒng)、護心通）；②二磷酸果糖（1，6二磷酸果糖）；③強極化液；④天門冬氨酸鉀鎂（潘南金）。

（5）其他變異型心絞痛發(fā)作時可發(fā)生心律失常，須服用適當?shù)目剐穆墒СＫ幬铮鐕乐厥倚孕穆墒С?，則應(yīng)予以特殊治療。如胺碘酮及奎尼丁等。傳導(dǎo)阻滯也可發(fā)生，尤其在下壁ST段抬高患者中，對用藥物治療的非手術(shù)患者，如伴有較嚴重的心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，可予以山莨菪堿、阿托品，若無效應(yīng)考慮安裝起搏器。

3.冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）

對變異型心絞痛有一定療效，但不如穩(wěn)定心絞痛效果好，可能因為成形術(shù)后早期容易出現(xiàn)血管痙攣和斑塊的不穩(wěn)定而導(dǎo)致再狹窄較高。

4.冠脈搭橋手術(shù)治療（CABG）

變異型心絞痛伴有血管明顯狹窄的手術(shù)療效好，病死率低，遠期療效好，伴冠脈中度（50%～70%）狹窄者，手術(shù)后心絞痛癥狀改善不明顯，故對此類患者不建議手術(shù)治療。

5.擇優(yōu)方案

通常首選聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類和鈣通道阻滯劑。這兩類藥物對變異型心絞痛者，能解除冠脈痙攣，緩解心絞痛及缺血發(fā)作的預(yù)防遠比β受體阻滯劑有效。此兩類藥物聯(lián)用時，部分變異型心絞痛患者的發(fā)作可完全取消，部分患者發(fā)作次數(shù)明顯減少。再加用改善心肌代謝藥物，效果更佳。

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責任編輯:張小付