一氧化氮在兒科先天性心臟病中有哪些應(yīng)用？一氧化氮(N0)是一種內(nèi)皮源性舒張因子，具有松弛血管平滑肌、抑制血小板聚集和參與神經(jīng)介質(zhì)傳遞的主要信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等多種生物效應(yīng)。內(nèi)皮衍生的N0對維持正常的體循環(huán)和肺循環(huán)的血管緊張性起著重要作用。吸入 N0可選擇性地降低肺血管阻力、改善肺的氧合功能，目前在兒科疾病診斷和治療的應(yīng)用中，極大多數(shù)是患有先天性心臟病的兒童。

伴先心病的新生兒

新生兒的肺血管系統(tǒng)極不穩(wěn)定，出生后，血管壁重建、內(nèi)皮細(xì)胞功能成熟、平滑肌細(xì)胞分化和血管活性介質(zhì)釋放可使其成功過渡為成熟的肺循環(huán)。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，實(shí)驗(yàn)羊出生后肺血管阻力的下降可能與內(nèi)源性NO有關(guān)。患有先心病合并肺高壓的小兒出生后的肺血管重建是異常的。即使新生兒期施行心臟糾治術(shù)，內(nèi)皮依賴的肺血管舒張功能可能在體外循環(huán)后受損，術(shù)后可能發(fā)生暫時(shí)的肺高壓。吸入N0可產(chǎn)生快速的擴(kuò)張肺血管效應(yīng)，而不產(chǎn)生體循環(huán)低血壓，在停止吸入NO后，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)很快回復(fù)到基線水平。因此，它是一種治療新生兒先心病術(shù)后肺動(dòng)脈壓力升高的理想介質(zhì)。

有學(xué)者選擇11例先心病術(shù)后的新生兒，6例吸入N0(3-10PPm)15分鐘有效，其中2例需較長時(shí)間的吸人N0，l例患兒因突然撤離N0發(fā)生肺高壓危象，提示撤離N0時(shí)，應(yīng)逐步降低吸入N0的濃度，緩慢撤離為宜。ll例中的另5例患兒對吸入N0無反應(yīng)，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓力未下降或體循環(huán)氧飽和度未增加，其中2例患兒有重度的肺靜脈高壓需手術(shù)糾治，4例患兒手術(shù)時(shí)年齡超過23天。新生兒期選擇的手術(shù)時(shí)機(jī)過遲，則患兒術(shù)后發(fā)生肺高壓的機(jī)率明顯增高，提示須盡早手術(shù)。

先心病合并肺高壓

先心病患兒若合并肺高壓，其臨床過程和預(yù)后的評價(jià)則變得復(fù)雜。它常常是選擇外科治療的最佳時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的決定性因素之一。在許多疾病中，也是導(dǎo)致患兒死亡的首要決定因素。。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，因長期的肺血流過度增多造成肺血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致肺高壓。 Giaid等選擇69例患者，其中23例為對照組，46例為肺高壓患者，采用免疫組織化學(xué)法、原位雜交技術(shù)、Northern印跡分析技術(shù)觀察研究肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的內(nèi)皮型一氧化氮酶(eNOS) 的表達(dá)水平。結(jié)果表明，肺高壓患者的肺血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)eNOS表達(dá)較對照組明顯減少。

另有報(bào)道，先心病糾治術(shù)后早期出現(xiàn)頑固性肺高壓的17例患兒，給予吸人NO(20-40Ppm)后，17例中71%出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力降低;29%對吸人 NO無反應(yīng)。在吸入NO之前，患兒的肺動(dòng)脈平均壓與體動(dòng)脈平均壓之比為0.75，在有肺動(dòng)脈壓力降低的患兒中，吸入N0持續(xù)12小時(shí)可成功地將肺動(dòng)脈平均壓與體動(dòng)脈平均壓之比降至0.5。

Miller等選擇10例左向右分流的先心病根治術(shù)后患兒，第一組患兒(肺動(dòng)脈平均壓與體動(dòng)脈平均壓之比(0.50)5例，第二組患兒(肺動(dòng)脈平均壓與體動(dòng)脈平均壓之比 0.50)5例，吸入N0濃度分別為2、10、20PPm各10分鐘，發(fā)現(xiàn)即使極低濃度的N0(2PPm)也可選擇性地?cái)U(kuò)張肺血管;同時(shí)，第一組患兒的肺血管阻力指數(shù)較第二組患兒下降明顯，且未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。

Fontan和Glenn術(shù)后

Fontan和G1enn術(shù)后，患兒的肺灌注和心輸出量主要依賴于低的肺血管阻力和正常的心室功能。體外循環(huán)后，肺血管內(nèi)皮功能障礙，使得術(shù)后早期的肺血管阻力極不穩(wěn)定。因此，即使肺血管阻力增高極小，也可能造成嚴(yán)重的肺血流灌注不足和低心排綜合征。盡管手術(shù)糾治十分成功，然而若存在肺血管阻力相對增高，也可能造成體靜脈高壓及低心排綜合征。因此，肺血管阻力的高低，對于先心術(shù)后患兒的預(yù)后顯得至關(guān)重要。

有研究者選擇13例患兒(4例行雙側(cè)腔肺G1enn吻合術(shù)，9例行Fontan術(shù))，吸入N0(1.5-10PPm)后，兩組患兒的中心靜脈壓、跨肺壓差(中心靜脈壓減去左房平均壓)均明顯下降，動(dòng)脈和靜脈的血氧飽和度均明顯增高;Fontan組患兒的體動(dòng)脈平均壓和左房壓均明顯增高，而GIenn組患兒則無變化。

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