老年人心力衰竭的病因復(fù)雜，必須通過(guò)各種檢查手段探明引起力衰竭的多種病因及其先后順序。盡量采用根治病因的療法，如需要手術(shù)者應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。去除各種誘發(fā)因素，如控制肺部及泌尿或消化系感染、糾正貧血或營(yíng)養(yǎng)不良、改善心肌缺血、降低心臟前后負(fù)荷、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等。那么，老人心力衰竭治療方法有哪些你都知道嗎?下面就隨佰佰安全網(wǎng)一起來(lái)了解相關(guān)知識(shí)。

老年人心力衰竭的治療：

1.模式轉(zhuǎn)變

老年人心力衰竭的治療經(jīng)歷了如下模式改變，在20世紀(jì)70年代以前，僅以強(qiáng)心、利尿、限鹽和休息，改善血流動(dòng)力學(xué)異常治療心衰，但不能降低再住院率，死亡率及改善預(yù)后;70年代開(kāi)始應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，但仍不能降低死亡率及改善預(yù)后;80年代開(kāi)始應(yīng)用腎素一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin—conver·ting enzyme inhibitor，ACE1)確立了心力衰竭治療的新里程碑，肯定了以ACEI加利尿藥，加或不加洋地黃制劑為心衰的基本治療，循證醫(yī)學(xué)也證實(shí)了可降低總死亡率并改善臨床癥狀。90年代的多中心試驗(yàn)，肯定了比索洛爾(bioOprlol1)、美托洛爾(metoprlol1)及卡維地洛(carvedlol1)的有益作用，確立了β受體阻斷藥在治療慢性收縮性心衰的地位，可使總死亡率降低，并改善癥狀及提高生活質(zhì)量。

由此可見(jiàn)，20年來(lái)，老年人心力衰竭治療的概念已有根本性的轉(zhuǎn)變，從改善血流動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)進(jìn)展到生物學(xué)調(diào)整的觀點(diǎn)，從短期的藥理學(xué)措施改善癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的，修復(fù)性的策略。

2.老年人心力衰竭的治療原則

防治病因，去除誘因，逆轉(zhuǎn)心室重塑，最終達(dá)成降低死亡率及改善預(yù)后。

老年人心力衰竭的治療原則與一般心衰類似，但由于老年人心衰時(shí)有其特點(diǎn)，故在治療中有其特殊性，應(yīng)密切注意，謹(jǐn)慎處理。

(1)去除或減緩基礎(chǔ)病因：①抗缺血：藥物或冠狀動(dòng)脈血管重建、室壁瘤手術(shù)矯正。②瓣膜?。盒扪a(bǔ)或換瓣。③其他：控制高血壓、糾正貧血、針對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)進(jìn)行治療等。

(2)去除老年人心力衰竭的誘發(fā)因素：積極控制感染，去除心律失常，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂，并注意是否并發(fā)肺梗死等。

(3)改善生活方式

3.藥物治療老年人心力衰竭

(1)利尿藥：老年心衰病人幾乎都有不同程度的水鈉潴留，因此，應(yīng)用利尿藥是處理心衰的重要一環(huán)。利尿藥的不良反應(yīng)較多，老年人各種生理代償功能低下，尤易發(fā)生，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

老年人心力衰竭患者應(yīng)用利尿藥的基本原則：①劑量適當(dāng)：小量開(kāi)始，緩慢利尿，不可過(guò)急，老年心衰病人利尿量以每日1500ml左右為宜。盡量選擇口服利尿藥，如肌酐清除率(Ccr)>30ml/min，選氫氯噻嗪12.5～2mag，1～2次/日;如Ccr<30ml/min，只能應(yīng)用袢利尿藥呋塞米(速尿)20mg，1～2次/日。

②保鉀排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用：尤其是保鉀利尿藥螺內(nèi)酯作為醛固酮受體拮抗藥，其臨床作用被臨床醫(yī)師重新評(píng)估，建議對(duì)近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者，考慮加用20mg/d。③監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)：老年人利尿治療常致低鈉血癥和高鉀血癥，因此在用藥前及用藥期間監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，有助于避免發(fā)生尿毒癥，低鉀和低鈉血癥。④聯(lián)合用藥：不要將利尿藥作為單一治療，除非有禁忌證或不能耐受，一般可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACE1)，β受體阻斷藥，地高辛合用。⑤頑固性心力衰竭的治療：出現(xiàn)利尿藥抵抗時(shí)或頑固心力衰竭時(shí)，可靜脈給予利尿藥，如呋塞米20～80mg靜脈注射;或兩種以上利尿藥聯(lián)合使用，頑固性水腫大多聯(lián)合使用利尿藥，如大劑量袢利尿藥和噻嗪類、保鉀利尿藥聯(lián)用，間斷輔以靜脈推注袢利尿藥，并可同時(shí)應(yīng)用增加腎血流量的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺[2～5μg/(kg·min)]，但值得提醒的是，老年人用強(qiáng)利尿藥治療時(shí)，發(fā)生尿失禁或尿潴留的并不少見(jiàn)，應(yīng)引起注意。

(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACE1)：此類藥具有擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，減輕前、后負(fù)荷，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的作用等，可逆轉(zhuǎn)左心室肥大，防止心室重塑，不僅能緩解心力衰竭的癥狀，而且可降低心力衰竭的死亡率和提高生存率，ACEI作為老年人心力衰竭治療的基石目前已廣泛用于治療老年心衰。

1)適應(yīng)證和應(yīng)用原則：①全部老年人心力衰竭患者，包括NYHA I級(jí)無(wú)癥狀性心力衰竭(左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF<45%)，均需應(yīng)用AcEI，除非有禁忌證或不能耐受，而且需無(wú)限期終生應(yīng)用。②老年人應(yīng)以最小劑量開(kāi)始，逐步遞增至最大耐受量或目標(biāo)劑量，應(yīng)以耐受量為依據(jù)，而不以患者治療反應(yīng)來(lái)決定。劑量調(diào)整的快慢取決于每個(gè)老年人心力衰竭患者的臨床狀況，一般每隔3～7日劑量倍增1次。③ACEI一般與利尿藥合用，亦可與β受體阻斷藥和(或)地高辛合用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。④應(yīng)告知患者，癥狀改善常在給藥后2～3個(gè)月才出現(xiàn)，即使癥狀無(wú)改善，也能防止疾病的進(jìn)展。

2)禁忌證：包括血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。

(3)p受體阻斷藥：目前有證據(jù)用于心力衰竭的p受體阻斷藥有選擇βp1受體阻斷藥，如美托洛爾、比索洛爾，兼有β1β2和和α1阻滯作用的制劑，如卡維地洛等。

1) 應(yīng)用原則：①所有慢性收縮性老年人心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者(LVEF、<45%)，病情穩(wěn)定者，除非有禁忌證或不能耐受;β受體阻斷藥起始治療前已無(wú)液體潴留，利尿藥已維持在合適劑量;NYHAⅣ級(jí)患者，待病情穩(wěn)定后(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定)，在嚴(yán)密監(jiān)下應(yīng)用。②不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性老年人心力衰竭需靜脈給藥者。③必須從小劑量開(kāi)始，美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾1.25mg/d，卡維地洛3.125mg，2次/日，每2～4周劑量加倍。④應(yīng)在ACEI、利尿藥、洋地黃的基礎(chǔ)上加用β受體阻斷藥。⑤目標(biāo)劑量因人而異，應(yīng)達(dá)最大耐受量，可長(zhǎng)期維持。⑥應(yīng)告知患者，癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生在早期，但一般不妨礙應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用可防止疾病進(jìn)展。⑦在用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)：防止低血壓，在治療開(kāi)始3～5日內(nèi)注意有無(wú)心衰惡化和液體潴留，有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯，并及時(shí)處理。

2)老年人心力衰竭的禁忌證：①支氣管痙攣性疾病。②心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/分)。③二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)。④有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。

3)老年人應(yīng)用p受體阻斷藥尤需注意：老年人因腎上腺素能受體功能相應(yīng)降低，使β受體敏感性也降低，B受體阻斷藥代謝、清除能力減弱，常同時(shí)合并存在其他疾病，因此更應(yīng)嚴(yán)密觀察，從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整劑量，用藥更應(yīng)個(gè)體化。

(4)洋地黃制劑：慢性心力衰竭中使用的洋地黃為地高辛，應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，具有直接和間接改善心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌異常的作用。

1)應(yīng)用原則：①地高辛可應(yīng)用于全部心力衰竭患者以及伴快速心房顫動(dòng)和有癥狀的竇性心律心力衰竭患者：②不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不推薦直用于NYHAI級(jí)患者，也不適用于單純舒張功能障礙性心衰。③應(yīng)與利尿藥、ACEI和J3受體阻斷藥聯(lián)用：④地高辛常用劑量為0.25rag/d，70歲以上老年人或腎功能減退者宜給0.125mg/d或隔日一次。與傳統(tǒng)觀念相反，適量的地高辛是安全的，耐受性好。不良反應(yīng)見(jiàn)于大劑量時(shí);尚無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用地高辛的合適劑量。

2)老年人心力衰竭患者易發(fā)生洋地黃中毒，其原因?yàn)棰倮夏耆烁喂δ軠p退，腎清除率降低。②隨增齡心臟對(duì)洋地黃的敏感性增加。③老年人心力衰竭患者常同時(shí)患有多種疾病，同時(shí)服用多種藥物，藥物間的相互作用可使地高辛的濃度升高導(dǎo)致洋地黃中毒，老年人洋地黃中毒與青年人中毒的表現(xiàn)基本相似，但可不以惡心、嘔吐等胃腸癥狀開(kāi)始，而是先出現(xiàn)頭痛、頭暈、色視、肌無(wú)力、神志改變等神經(jīng)癥狀，故應(yīng)注意認(rèn)真識(shí)別，及時(shí)處理。

(5)其他藥物

1)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)：ARB是一作用于AngⅡAT，受體的藥物，治療心力衰竭有效，目前認(rèn)為其效應(yīng)約相當(dāng)于ACEI，目前的建議是：對(duì)ACEI耐受良好或未用過(guò)ACEI者不必應(yīng)用ARB;對(duì)那些有咳嗽或血管神經(jīng)性水腫而不能耐受ACEI者可以ARB取代，ARB聯(lián)合.ACEI治療對(duì)老年人心力衰竭患者的血壓控制、左心室重塑作用優(yōu)于兩種藥物的單獨(dú)治療，代表藥有氯沙坦(10sar—tan)和纈沙坦(valsartan)。

2)鈣拮抗藥：鈣拮抗藥對(duì)慢性收縮性心力衰竭缺乏有效證據(jù)，臨床試驗(yàn)僅顯示氨氯地平和非洛地平在長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)對(duì)存活率無(wú)不利影響，亦不提高生存率。

3)血管擴(kuò)張藥：適用于NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)的慢性收縮性心力衰竭，尤其對(duì)瓣膜反流性心臟病(二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)、室間隔缺損，可減少反流或分流，增加前向心輸出量。動(dòng)脈擴(kuò)張藥不宜用于阻塞性瓣膜病及左心室流出道梗阻的患者，急性心肌梗死或心肌缺血引起的心力衰竭亦可選用硝酸酯類血管擴(kuò)張藥。

4)環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用：此類藥包括：β腎上腺素能激動(dòng)藥，如多巴酚丁胺;磷酸二酯酶抑制藥，如米力農(nóng)(mih·inone)、氨力農(nóng)(amrinone)等。由于缺乏有效的證據(jù)及考慮到此類藥物的毒性，僅適用于難治性心力衰竭患者的短期應(yīng)用(低劑量多巴酚丁胺2～5ttg/(kg·min)或米力農(nóng)50tLg/kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.750μg/(kg·min)。

以上治療方法不能同時(shí)用于一個(gè)老年人心力衰竭病人，不同治療方法的不良反應(yīng)以及相互干擾妨礙了一些治療的應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)病情選用不同藥物治療。

(6)心衰合并心房顫動(dòng)(房顫)的治療：快速房顫可誘發(fā)心衰，或使心衰癥狀惡化，對(duì)持續(xù)性房顫不易轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用地高辛及β受體阻斷藥，使心室率維持在70～80次/分，對(duì)于近期出現(xiàn)房顫者可推薦使用低劑量的胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，心衰合并房顫的患者發(fā)生栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯升高，需長(zhǎng)期抗凝治療，合并房顫的老年人心力衰竭患者的合理治療措施尚在進(jìn)一步研究中。

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責(zé)任編輯:王小麗