有創(chuàng)呼吸機(jī)是屬于呼吸機(jī)的一類，有創(chuàng)呼吸機(jī)又稱多功能呼吸機(jī)。當(dāng)生物體自主呼吸不能滿足正常生理需要時(shí)，用來支持人體或其他動(dòng)物體呼吸。而無創(chuàng)呼吸機(jī)即CPAP，在臨床上用于治療睡眠呼吸暫停綜合癥(SAS)及相關(guān)疾病。那么，無創(chuàng)呼吸機(jī)好不好?小編今天就來介紹一下這方面的知識(shí)。

無創(chuàng)呼吸機(jī)是指呼吸機(jī)通過與鼻罩或口鼻面罩相連提供有效機(jī)械通氣的方法。具有痛苦小，應(yīng)用靈活，可間斷或持續(xù)應(yīng)用等特點(diǎn)。特別是對(duì)于慢性阻塞性肺氣腫(COPD)病人中的作用已達(dá)成共識(shí)。對(duì)縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高生存率，降低醫(yī)療費(fèi)用等有顯著作用，避免再次插管的成功率達(dá)70%左右。

(一)適應(yīng)癥

無創(chuàng)呼吸機(jī)(NPPV)適合于輕、中度呼吸衰竭。沒有緊急插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī)。

1、NPPV的總體應(yīng)用指征

主要適合于輕、中度急性呼吸衰竭中，其應(yīng)用指征如下。

(1)疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV。

(2)有需要輔助通氣的指標(biāo)：①中、重度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者呼吸頻率>24次/min，充血性心力衰竭>30次/min);動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng);②血?dú)猱惓！瞤H值<7.35，PaCO2>45mmHg，或氧合指數(shù)<200mmHg(氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度)。

(3)排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。 NPPV主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù)，避免發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭;也可以用于輔助早期撤機(jī)。但對(duì)于有明確有創(chuàng)通氣指征者，除非是拒絕插管，否則不宜常規(guī)應(yīng)用NPVV替代氣管插管。

2、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用

臨床上應(yīng)用比較常見的基礎(chǔ)疾病有：急性期COPD、穩(wěn)定期COPD、心源性肺水腫、免疫功能受損合并呼吸衰竭、支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作、NPPV輔助撤機(jī)、輔助纖維支氣管鏡檢查、手術(shù)后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病、胸部創(chuàng)傷、拒絕氣管插管的呼吸衰竭、其他疾病(NPPV也可用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等)。

3、在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用

多采用“試驗(yàn)治療-觀察反應(yīng)”的策略(動(dòng)態(tài)決策)，如果沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，先試用NPPV觀察1～2h，根據(jù)治療后的反應(yīng)決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。 在動(dòng)態(tài)決策實(shí)施過程中，關(guān)鍵的問題是如何判斷NPPV治療有效與失敗。如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)：①意識(shí)惡化或煩燥不安;②不能清除分泌物;③無法耐受連接方法;④血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定;⑤氧合功能惡化;⑥CO2潴留加重;⑦治療1～4h后如無改善〔PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH值<7.20)或嚴(yán)重的低氧血癥(FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指數(shù)<120mmHg)〕。

(二)禁忌癥

NPPV的禁忌證可以分為絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。

NPPV的禁忌證 1.心跳或呼吸停止 2.自主呼吸微弱、昏迷 3.誤吸危險(xiǎn)性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差 4.合并其他器官功能衰竭(血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等5.未引流的氣胸 6.頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形 7.近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù) 8.上呼吸道梗阻 9.明顯不合作或極度緊張 10.嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<45mmHg)、嚴(yán)重酸中毒(pH值≤7.20)11.嚴(yán)重感染 12.氣道分泌物或排痰障礙。(注： 屬于相對(duì)禁忌證，在此類患者中，需要特別認(rèn)真權(quán)衡NPPV的利弊后，再?zèng)Q策是否應(yīng)用NPPV)。

(三)物品準(zhǔn)備

多個(gè)不同類型連接器(鼻罩或口鼻面罩)、無創(chuàng)呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀(可測(cè)脈氧飽和及可行電除顫)、搶救藥品、搶救設(shè)備(氣管插管等)。

(四)操作步驟

1.物品準(zhǔn)備與治療場(chǎng)所選擇 物品需準(zhǔn)備多個(gè)不同類型連接器(鼻罩或口鼻面罩)，無創(chuàng)呼吸機(jī)，多功能監(jiān)護(hù)儀(可測(cè)脈氧飽和及可行電除顫)，搶救藥品，搶救設(shè)備(氣管插管等)。地點(diǎn)可選ICU，急診科或普通病房。

2.患者評(píng)估 患者的一般情況，生命體征，全身狀況，相關(guān)的體格檢查(胸部雙肺、口、鼻等)，注意適應(yīng)證和禁忌證。

3.患者教育 內(nèi)容包括：講述治療的作用和目的(緩解癥狀、幫助康復(fù));連接和拆除的方法;講解在治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評(píng)價(jià)所出現(xiàn)的癥狀;NPPV治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等;指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào);鼓勵(lì)主動(dòng)排痰并指導(dǎo)吐痰的方法;囑咐患者(或家人)出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等。

4.體位：常用半臥位(30～45度)。

5.選擇和試佩戴合適的連接器 連接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的臉型和對(duì)連接方法的偏好不一樣，應(yīng)提供不同大小和形狀的連接器供患者試用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器;比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩;老年或無牙齒的患者口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴的過程本身對(duì)患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接(此時(shí)不連接呼吸機(jī)或給予CPAP4～5cmH2O)，擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面(鼻)罩，增加患者的不適。

6.選擇呼吸機(jī)：根據(jù)呼吸機(jī)的性能和要求選用。

7.參數(shù)選擇：開動(dòng)呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者，逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量(適應(yīng)過程)。具體方法：調(diào)整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O經(jīng)1～2小時(shí)患者適應(yīng)后固定面罩?；駽PAP 4～5cmH2O或低壓力水平吸氣壓：6～8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O開始，經(jīng)過2～20min逐漸增加到合適的治療水平。根據(jù)患者病情變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。

8.密切的監(jiān)護(hù)(漏氣、咳痰等) 常規(guī)監(jiān)測(cè)包括臨床監(jiān)測(cè)、通氣參數(shù)監(jiān)測(cè)和生理學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。基本監(jiān)測(cè)應(yīng)該包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)。所有患者在NPPV治療1～2h后應(yīng)對(duì)臨床病情及血?dú)夥治鲈俅芜M(jìn)行評(píng)估，后續(xù)的監(jiān)測(cè)頻率取決于病情的變化情況。

9.療效判斷 起始治療評(píng)估判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等;(2)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2、pH值和PaO2改善。最終評(píng)估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率。

10.治療時(shí)間和療程 與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度有關(guān)。AECOPD的治療時(shí)間每次3～6小時(shí)，每天1～3次。肺炎導(dǎo)致低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。急性呼吸衰竭治療3～7天。慢性呼吸衰竭治療>4小時(shí)/d，2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如果有效可長(zhǎng)期應(yīng)用。

11.并發(fā)癥和不良反應(yīng) NPPV的常見不良反應(yīng)的口咽干燥、罩壓迫皮膚損傷、恐懼(幽閉癥)、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高且輕微，但應(yīng)注意觀察和及時(shí)防治，有利于提高NPPV的臨床療效。

12.輔助治療 NPPV時(shí)不常規(guī)應(yīng)用加溫濕化，據(jù)患者情況和氣候環(huán)境選用。加溫濕化的優(yōu)點(diǎn)是可溫化、濕化管路的氣體，稀釋氣道分泌物，促進(jìn)分泌物的排出，同時(shí)提高患者舒適度和耐受性;缺點(diǎn)是管道內(nèi)出現(xiàn)冷凝水，可改變通氣環(huán)路的順應(yīng)性及阻力，影響吸氣和呼氣觸發(fā)的功能。

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責(zé)任編輯:劉梅