隨著“十三五”的到來，新醫(yī)改也進(jìn)入了深水區(qū)，眾多“硬骨頭”般的任務(wù)擺在人們面前，考問著中央及各相關(guān)職能部門的解決問題、及時調(diào)整策略的能力。1月9日，國務(wù)院正式印發(fā)了《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》(以下簡稱《規(guī)劃》)，同日，國家衛(wèi)計委也召開例行新聞發(fā)布會解讀了本輪醫(yī)改中尤為關(guān)鍵的《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(試行)的通知》(以下簡稱《通知》)。至此，新階段的新醫(yī)改正式啟幕，從醫(yī)改方向到操作細(xì)節(jié)都將發(fā)生一系列的新變化。

管理思路生變

“整體來看，本次《規(guī)劃》在引領(lǐng)全文的指導(dǎo)思想、基本原則和主要目標(biāo)上出現(xiàn)了明顯的調(diào)整，令人頗為意外?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)衛(wèi)生政策與醫(yī)務(wù)管理研究所研究員汪兆平表示。

《規(guī)劃》明確堅持政府與主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，以及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革等原則，明確提出，今年，我國要基本形成較為系統(tǒng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度政策框架，到2020年，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系、比較健全的醫(yī)療保障體系、比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系和綜合監(jiān)管體系、比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制?！笆濉睍r期，我國居民人均預(yù)期壽命比2015年提高1歲，孕產(chǎn)婦死亡率下降到18/10萬，嬰兒死亡率下降到7.5‰，5歲以下兒童死亡率下降到9.5‰，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重下降到28%左右。

值得注意的是，在基本原則中政府和市場角色的劃分上，《規(guī)劃》明確，我國要在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，堅持政府主導(dǎo)，落實(shí)政府責(zé)任，適當(dāng)引入競爭機(jī)制。對此，汪兆平分析稱，以往我國在各類頂層設(shè)計政策中，在提及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時大多還是比較強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)的原則，引入競爭機(jī)制的提法十分鮮見，這意味著以前涇渭分明的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會辦醫(yī)未來將可以在一個平臺上適當(dāng)進(jìn)行“面對面”的競爭。不過，汪兆平也坦言，至今無論是政府還是業(yè)界對于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的定義仍然相對模糊，沒有形成統(tǒng)一的意見，“從業(yè)內(nèi)的角度，一種觀點(diǎn)認(rèn)為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要根據(jù)醫(yī)保報銷額度來確定;另一種則認(rèn)為公立醫(yī)院主導(dǎo)的相關(guān)治療領(lǐng)域是基本服務(wù)，康復(fù)、養(yǎng)老、整形、美容等公立醫(yī)院不重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域是基本之外社會資本接盤的領(lǐng)域?！庇袑＜抑毖?，按照后者劃分標(biāo)準(zhǔn)來看，以往社會資本和公立醫(yī)院很難站到同一個平臺上競爭，而且公立醫(yī)院在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的話語權(quán)也不容置疑，但未來這種局面有望得到改變。

而在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域引入競爭機(jī)制后，《規(guī)劃》馬上提出另一項基本原則：堅持推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，優(yōu)化供給側(cè)治理能力和要素配置，提升服務(wù)效率和質(zhì)量。對需求側(cè)進(jìn)行科學(xué)引導(dǎo)，合理劃分政府、社會、個人責(zé)任，促進(jìn)社會共治。上述專家分析，這句看似空泛的語言其實(shí)背后卻顯示出我國在對醫(yī)療行業(yè)的管理思路上出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，開始將經(jīng)濟(jì)、產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域的政策概念移植到醫(yī)療行業(yè)，“結(jié)合上述對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域引入競爭機(jī)制的說法，可以看出我國開始用更加市場化的方式統(tǒng)籌醫(yī)療行業(yè)，進(jìn)一步鞏固醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個產(chǎn)業(yè)也是一個市場的觀念，強(qiáng)化市場在行業(yè)中發(fā)揮的作用?！蓖粽灼奖硎?。

分級診療的新突破

具體到“十三五”期間醫(yī)改的主要措施，《規(guī)劃》明確，這五年我國要在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管5項制度建設(shè)上取得新突破，同時統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革。

在上述5項制度中被放在首要位置提出的分級診療在我國推行已有一段時間，包括家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診服務(wù)、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等制度都是分級診療推進(jìn)過程中的重要改革內(nèi)容。本次《規(guī)劃》明確，“十三五”期間建立科學(xué)合理的分級診療制度。堅持居民自愿、基層首診、政策引導(dǎo)、創(chuàng)新機(jī)制，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重要手段，鼓勵各地結(jié)合實(shí)際推行多種形式的分級診療模式，推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序?！兑?guī)劃》提出，今年，我國分級診療政策體系逐步完善，85%以上的地市開展試點(diǎn)。到2020年，分級診療模式要逐步形成。

在業(yè)內(nèi)看來，雖然“十三五”我國堅持的分級診療改革大方向基本與往年差異不大，但其中有多項細(xì)節(jié)措施頗為亮眼。汪兆平表示，《規(guī)劃》中所提完善雙向轉(zhuǎn)診程序的內(nèi)容出現(xiàn)了包括：建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診等提法，“目前我國轉(zhuǎn)診制度中下轉(zhuǎn)上較受重點(diǎn)關(guān)注，上轉(zhuǎn)下卻常被忽視，而且很少有地方能真正將轉(zhuǎn)診目錄建立起來，這次的表述意味著未來我國將逐漸規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)則和程序，各級醫(yī)院需要完成的任務(wù)將被進(jìn)一步明確，‘雙向’中的每條線都將被重視起來?！?

值得注意的是，有分析人士告訴北京商報記者，《規(guī)劃》令人欣喜的是杜絕了改革中可能存在的盲目、無序化工作，將改革的邊界進(jìn)一步理性的規(guī)范了出來。以公立醫(yī)院改制為例，《規(guī)劃》不僅提出了要推進(jìn)國有企業(yè)所屬醫(yī)院分離移交和改制試點(diǎn)，還明確我國“政府舉辦的傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦幼保健院和婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院(民族醫(yī)院)等原則上不進(jìn)行改制?！蓖粽灼教寡?，以前地方對于公立醫(yī)院改制是相對“百花齊放”的，不少婦幼保健院、兒童醫(yī)院等需要政府支持、補(bǔ)貼開辦的醫(yī)院也都一股腦改制了。

此外，汪兆平還提出，《規(guī)劃》多次提到對軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革信號作用十分明顯，比如《規(guī)劃》明確要將將軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面納入分級診療體系、推進(jìn)軍隊醫(yī)院參與地方公立醫(yī)院綜合改革等。汪兆平表示，這意味著，“十三五”期間，部隊醫(yī)院改革進(jìn)程將進(jìn)一步加快，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到地方的可能性較大，地方政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成全行業(yè)管理將可期。

向藥品流通“開刀”

在本輪醫(yī)改進(jìn)程中，由醫(yī)藥價格過高帶來的看病貴問題一直是改革的重點(diǎn)。本次《規(guī)劃》也明確我國要完善藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購制度。完善以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購機(jī)制，落實(shí)公立醫(yī)院藥品分類采購，堅持集中帶量采購原則，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市可采取以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，鼓勵跨區(qū)域聯(lián)合采購和專科醫(yī)院聯(lián)合采購。

其中，對于“兩票制”的改革內(nèi)容，1月9日國家衛(wèi)計委也專門進(jìn)行了解讀。根據(jù)《通知》，“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年目前國內(nèi)所使用的、臨床上所使用的藥品，還是有一部分存在價格虛高現(xiàn)象，這次公立醫(yī)院改革的全面推開，建立公立醫(yī)院改革運(yùn)行新機(jī)制，主要的切入點(diǎn)就是從藥品的流通領(lǐng)域擠出虛高的水分，然后合理提高醫(yī)務(wù)勞務(wù)的技術(shù)價值，實(shí)行騰籠換鳥?！八幤穬r格虛高原因眾多，但流通領(lǐng)域的環(huán)節(jié)過多，再加上一些過票、洗錢等等的情況，更進(jìn)一步抬高了虛高的價格?！?

汪兆平坦言，不可否認(rèn)，“兩票制”的實(shí)施確實(shí)會在一定程度上對目前我國的藥價虛高現(xiàn)象進(jìn)行一定的遏制，而且可能還會提高藥品流通行業(yè)的企業(yè)集中度。無獨(dú)有偶，《規(guī)劃》也提出了提高該領(lǐng)域集中度的目標(biāo)，即力爭到2020年，我國要基本建立藥品出廠價格信息可追溯機(jī)制，形成1家年銷售額超過5000億元的超大型藥品流通企業(yè)，藥品批發(fā)百強(qiáng)企業(yè)年銷售額占批發(fā)市場總額的90%以上。

“現(xiàn)在，我國醫(yī)藥流通行業(yè)小散亂雜現(xiàn)象凸顯，信息和價格傳導(dǎo)機(jī)制很難流暢運(yùn)作，提高集中度將令行業(yè)變得更靈敏?！辈贿^，汪兆平也擔(dān)憂地表示，打掉流通領(lǐng)域的加價問題后，我國可能將面臨醫(yī)藥產(chǎn)品出廠價直線上升的情況，因?yàn)樵谝运庰B(yǎng)醫(yī)問題沒有得到根治的情況下，只有將出廠價提升才能有足夠的利潤空間給醫(yī)院、醫(yī)生提供回扣，因此，只有杜絕這一亂象，才是針對藥價虛火的治本之策。