事故經過：

　　2012年12月23日上午10時左右，獻縣城東冀中建筑器材廠內沖天爐開始點火烘爐。13時左右，王金鵬在烘爐完成后準備開工，因爐頂噴淋式除塵器水管噴頭堵塞無法噴淋除塵，王金鵬用濕毛巾捂住口鼻，進入爐頂除塵器內部，敲打除塵器內水管進行疏通作業(yè)。在沖天爐旁正在配料的劉俊堂發(fā)現王金鵬進入除塵器中幾分鐘都沒有出來，且聽不到作業(yè)時的敲擊聲，隨即向王金鵬喊話也未聽及回聲，意識到可能出事了，立即趕往辦公室報告廠長孫寶同。孫寶同立即撥打110、119、120請求救援。期間，在現場工作的爐工王金影(王金鵬堂弟，與王金鵬在一起工作)及該廠零雜工趙萬宏也意識到王金鵬可能出事了，就先后順著梯子爬上爐頂，進入除塵器內部進行施救，由于除塵器內部聚集高濃度的一氧化碳，兩人也因一氧化碳中毒昏迷被困在除塵器內。聞訊趕到現場的孫寶同阻止了其他人的盲目施救行動，并指揮現場員工，用蘸水的被褥、大衣和沙子把爐內焦炭熄滅。消防車及救護車也相繼趕到現場。因消防車云梯高度不夠，孫寶同找來吊車，消防人員配備空氣呼吸器進入除塵器內，用繩索將被困人員捆住由吊車將人救出。

　　事故原因：

　　(一)直接原因。

　　大爐工王金鵬未采取有效的防護措施，冒險進入含有一氧化碳場所進行作業(yè)，導致一氧化碳中毒，是事故發(fā)生的直接原因;爐工王金影、零雜工趙萬宏兩人未采取任何防護措施，盲目進入除塵器內施救，是導致事故擴大的主要原因。

　　(二)間接原因。

　　1.獻縣城東冀中建筑器材廠安全管理混亂。一是未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育培訓，員工入廠未經“三級安全教育”，主要負責人未取得安全資格證書;二是未建立健全安全管理制度、安全操作規(guī)程，未對危險作業(yè)實行作業(yè)票制度,從業(yè)人員不清楚崗位的危險因素;三是安全投入不足，未配置一氧化碳檢測設備和防護設備，致使事故發(fā)生后，工人不能正確施救從而因盲目施救造成事故擴大;四是未建立隱患排查制度，未定期開展隱患排查工作，沖天爐直梯無護籠，除塵用水無過濾環(huán)節(jié)，導致水管噴頭易堵塞等隱患不能被及時整改;五是生產管理混亂，企業(yè)內部將各工序簡單的承包給個人，未簽訂安全承包協議，致使承包人員各自為政、各行其是。

　　2.獻縣河城街鎮(zhèn)政府安監(jiān)站安全檢查流于形式。檢查停留在口頭告知和簡單復查，致使事故隱患長期存在。

　　事故性質：

　　事故調查組通過對事故經過的調查和原因分析，認定獻縣城東建筑器材廠“12?23”一氧化碳中毒事故該是一起因違章冒險作業(yè)、施救不當造成的較大生產安全責任事故。

　　事故防范和整改措施：

　　1.獻縣城東冀中建筑器材廠要建立健全安全生產責任制。根據自身實際情況制定行之有效的安全管理制度、安全操作規(guī)程、應急救援預案、隱患排查治理制度等各項規(guī)章制度;要加大安全設施設備的投入，對有較大危險因素的部位設置明顯的安全警示標志，并采取有效的安全防護措施;要如實向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急救援措施，并定期組織員工進行演練;

　　2. 獻縣城東冀中建筑器材廠要配備專職或兼職安全管理人員對企業(yè)安全生產狀況進行日常監(jiān)管;企業(yè)負責人進一步提高安全意識，在工人上崗前進行三級安全教育培訓，并制定培訓計劃，定期對工人進行安全教育培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識;

　　3.獻縣人民政府要根據瑪鋼企業(yè)內存在的煤氣發(fā)生爐開展一次專項活動，重點檢查煤氣生產、使用單位煤氣檢測及防護設施(報警器、呼吸器等)，煤氣操作人員的培訓取證工作;督促企業(yè)設立專職或兼職的技術人員負責本單位的煤氣安全管理工作，編制應急救援預案并加強演練;

　　4.獻縣人民政府要進一步明確各部門之間的工作分工，分清責任，杜絕監(jiān)管的盲區(qū);汲取此次事故教訓，在全縣范圍內開展一次針對加強瑪鋼行業(yè)的安全大檢查，并做到舉一反三，防止各類事故的發(fā)生。