事故經(jīng)過：

　　慶陽長慶盛源石油工程技術有限公司(簡稱盛源公司)是在甘肅省慶陽市注冊的具有獨立法人資格的公司。其股本構(gòu)成為某石油勘探局集體資產(chǎn)投資管理中心持股19.62%，井下技術作業(yè)處員工持股80.38%。

　　2005年3月29日，該公司試油171隊6機組在西峰油田莊19井區(qū)的莊58-21井進行射孔、高能氣體壓裂施工。該井是一口注水井，完鉆井深2229米，完鉆層位長8，甲方地質(zhì)方案要求采用TY-102槍127彈射孔，并進行高能氣體壓裂，抽汲排液合格后完井。

　　21時53分左右，射孔結(jié)束后，進行高能氣體壓裂成功。

　　23時，慕某叫試油工王某、馬某、張某、郭某、左某五人做抽汲準備。

　　23時40分，發(fā)現(xiàn)井口有溢流，按照作業(yè)規(guī)程要將井口溢流引入計量罐內(nèi)。由于水龍帶與計量罐之間的連接由壬丟失，慕某安排王某、左某在罐頂將導流水龍帶從罐口引入罐內(nèi)，馬某在井口配合開關閘門。

　　第一次打開閘門后，水龍帶擺動幅度大，關閉閘門，王某進入罐內(nèi)用棕繩將水龍帶綁在罐內(nèi)直梯上，然后出罐。

　　第二次打開閘門，水龍帶仍然擺動，再次關閉閘門，王某又進入罐內(nèi)，用鐵絲加固水龍帶時昏倒在罐內(nèi)。

　　左某在罐上呼叫王某，沒有回應，立即呼救，馬某(男，23歲，勞務合同工)和慕某佩戴過濾式防硫化氫面具，先后進入罐內(nèi)救人，相繼暈倒在罐內(nèi)。

　　苗某立即撥打120，同時駐井質(zhì)量監(jiān)督張某向監(jiān)督公司匯報，左某與其他兩名試油工戴正壓式空氣呼吸器準備入罐救助。左某從罐口進入罐內(nèi)，用繩子綁住馬某救出。為便于搶救，司鉆王某用通井機拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王某和慕某。3月30日凌晨1時20分將3人送往慶陽石油職工醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。法醫(yī)鑒定，3人均為一氧化碳中毒死亡。

　　事故原因：

　　(一)直接原因

　　計量罐內(nèi)含有井口溢流出的高濃度一氧化碳氣體，造成進入計量罐內(nèi)的王某、慕某、馬某中毒死亡。

　　(二)間接原因

　　1、在對高58—21注水井進行高能氣體壓裂后井筒內(nèi)產(chǎn)生大量一氧化碳有毒氣體。本次高能氣體壓裂施工所使用的主要原料是火箭推進劑，在組分上氧化劑組成相對較少，在爆燃時碳組分不完全燃燒，以盡可能得到更多的一氧化碳氣體，由于一氧化碳氣體分子量相對較小而體積相對較大，從而會產(chǎn)生更大的爆燃壓力，達到更好的壓裂改造效果。在高能氣體壓裂后，大量的一氧化碳氣體從井筒射孔段隨井內(nèi)液體返至井口，通過水龍帶進入計量罐，導致計量罐含有高濃度一氧化碳氣體。

　　(注：2005年4月20日，該局防疫站在井下處測試試井隊院內(nèi)，進行了與本次高能氣體壓裂施工彈藥同型號樣品爆燃試驗，取樣品49.3g放于一鋼管內(nèi)，直立填埋于地，引燃后在管口立即檢測，結(jié)果為：HzS為0， C0大于6250mg/m3， N02為61.62mg/m3。由此可見，該井施工所用的高能氣體壓裂彈藥會產(chǎn)生高濃度的C0氣體。)

　　2、施工前水龍帶與計量罐之間連接由壬丟失，導致員工違章入罐捆綁水龍帶。

　　3、出現(xiàn)險情后，在不清楚罐內(nèi)有毒介質(zhì)的情況下，隨意佩戴過濾式防硫化氫面具，盲目進入罐內(nèi)救人，導致事故擴大。慕某與馬某發(fā)現(xiàn)王某出現(xiàn)險情后，在對罐內(nèi)有毒有害氣體成分不明，未經(jīng)檢測的情況下，違反防毒面具濾毒罐使用說明書中“要根據(jù)毒氣來選擇相應的濾罐(盒)類型”，“不要在狹窄的或不通風的房間、蓄水池或容器內(nèi)使用”，“如果工作環(huán)境中的情況不明確或不穩(wěn)定時，要采用自給式呼吸器”的規(guī)定，錯誤地選用井場配備既不能防一氧化碳，又不能用于大罐等密閉有限空間防護的H2S濾毒罐防毒面具，而未采用自給式呼吸器進入大罐，救援措施不當，造成事故擴大。

　　(三)管理原因

　　1、沒有對高能氣體壓裂工藝進行風險評估，沒有制定相應的操作規(guī)程，而是沿用液體壓裂工藝的操作規(guī)程組織施工。

　　高能氣體壓裂作為一種應用時間較長的施工工藝，一直以來沒有進行全面深入的HSE風險評估，管理人員和操作人員都不清楚這種施工工藝可能帶來的氣體中毒風險，以致地質(zhì)設計沒提供地層中有毒有害氣體種類、含量，工程設計沒有制定導流過程中有毒有害氣體檢測措施，現(xiàn)場人員未對井筒溢出流體出口、罐口及時檢測。同時，沒有編制專門的防一氧化碳、硫化氫等有毒有害氣體井下作業(yè)施工操作規(guī)程和高能氣體壓裂安全操作規(guī)程，使員工無章可循。

　　2、設備管理不嚴，設備設施有缺陷，沒有及時補配丟失的由壬。

　　該機組連接由壬在2004年12月時丟失，冬休時停工，此次作業(yè)是春節(jié)后第一次開工。開工前，井下技術作業(yè)處隴東項目部組織了開工前驗收，沒發(fā)現(xiàn)水龍帶與計量罐沒有連接由壬，并簽發(fā)了開工令。施工作業(yè)違反了井下技術作業(yè)處關于“油井壓裂后放噴時，水龍帶必須用由壬與計量罐閘門連接”的規(guī)定，導致員工習慣性違章用水龍帶綁在大罐頂部罐口進行放噴。

　　3、基層干部違章指揮。

　　副隊長慕某違反井下技術作業(yè)處《安全管理須知》第6條“安全施工七不準”中“大罐未經(jīng)檢查、允許，不準進入大罐內(nèi)施工”的規(guī)定，指揮王某進入罐內(nèi)作業(yè)，使規(guī)定執(zhí)行流于形式。

　　4、員工應急能力差。

　　對員工培訓不到位，在對罐內(nèi)氣體沒有檢測情況下盲目進入罐內(nèi)。在出現(xiàn)異常情況時，員工應急知識不掌握，不清楚如何正確選用安全防護用具。

　　2005年年初，隴東項目部將2004年一直在此井區(qū)施工的試油179隊一機組撤出，將試油171隊六機組從安塞項目部搬遷進入該區(qū)域施工，項目部也未進行專項監(jiān)督檢查和培訓指導，機組人員對C0氣體的毒性認識不到位，防范措施掌握不夠。

　　2005年3月1 6日，該機組在莊60-21井施工前，雖然進行過3天的防井噴、防氣體中毒培訓和演習，但是僅泛泛講解了毒氣類型、特性、危害機理及急救方法;對員工如何正確佩戴防毒面具和正壓空氣呼吸器進行了講解，但沒有強調(diào)不同防毒面具的區(qū)別和使用條件;在莊58-21井也沒有進行針對性的安全培訓，造成員工搶險救援時防護用具選擇不當。

　　5、對以往發(fā)生過的C0中毒事故沒有認真查明原因，也沒有制定有效的預防措施，工藝流程、操作規(guī)程、應急預案不完善，導致重復性事故的再次發(fā)生。

　　2004年6月10日，該井所在的區(qū)塊曾發(fā)生過C0中毒事件。某試油隊在莊62-22井進行高能氣體壓裂施工結(jié)束后，下抽汲排液鉆具時，發(fā)生突發(fā)氣體中毒事件，造成6名員工不同程度中毒，檢測分析確定是C0中毒，但對C0產(chǎn)生的來源沒有認真研究分析。

　　中毒事件發(fā)生后，雖然井下作業(yè)技術處對防C0中毒制訂了應急措施，提出了相應要求，但沒有舉一反三貫徹落實到所有試油(氣)隊，沒有及時修訂完善相應制度，也沒有進一步完善高能氣體壓裂工藝技術流程、操作規(guī)程，修訂相應的應急預案。莊58-21井地質(zhì)設計雖然未提及C0氣體的含量指標，但隴東項目部也沒有人向甲方咨詢。

　　事故教訓及防范措施：

　　(一)必須提高規(guī)章制度的現(xiàn)場執(zhí)行力，嚴肅處理違章行為。

　　這起事故暴露出管理方面的缺陷之一就是行之有效的規(guī)章制度在現(xiàn)場執(zhí)行不力，形同虛設，基層干部違章指揮，崗位員工違規(guī)操作。因此，要加大對違章的處罰力度，提高安全生產(chǎn)規(guī)章制度在現(xiàn)場的執(zhí)行力，不斷提高基層干部員工的安全意識和操作技能，杜絕違章指揮和違章操作。

　　(二)必須提高安全培訓質(zhì)量，突出抓好專業(yè)技能培訓。

　　這起事故暴露出管理方面的缺陷之二是安全培訓針對性不強、培訓效果不好、培訓質(zhì)量不高。對“崗位員工應該掌握什么”、“達到什么程度”不清楚。因此，在加強通用性安全生產(chǎn)知識培訓的基礎上，要結(jié)合提高“三種意識”、增強“三種能力”的要求，加大專業(yè)技能培訓和應急處置能力培訓，規(guī)范和強化崗位應知應會教育。

　　(三)必須加強設備設施完整性管理，提高本質(zhì)安全性能。

　　這起事故暴露出的管理缺陷之三是設備管理方面存在重大缺陷。水龍帶和計量罐之間的連接由壬丟失，為事故發(fā)生埋下隱患。因此，必須加強對設備設施完整性的管理，加大隱患治理力度，及時消除設備設施存在的問題，提高設備設施的本質(zhì)安全性。

　　(四)必須定期對工藝技術進行評估，持續(xù)完善工藝操作規(guī)程。

　　這起事故暴露出管理缺陷之四就是沒有對高能氣體壓裂等工藝技術進行認真的風險評估，對可能出現(xiàn)的危害認識不到位，沒有編制相應的安全操作規(guī)程。因此，要對生產(chǎn)施工作業(yè)各環(huán)節(jié)重新審視，缺少操作規(guī)程的要進行制定，對現(xiàn)行的操作規(guī)程要重新評估，對存在缺陷的操作規(guī)程要及時修訂完善。

　　(五)必須加強動態(tài)風險管理，提高對有毒有害氣體的應急處置能力。

　　這起事故暴露出的管理缺陷之五是風險管理不到位，對作業(yè)過程中出現(xiàn)的有毒有害氣體分布和危害性認識不清，應急處置不正確。因此，在任何作業(yè)前都要全面、系統(tǒng)地進行危害辨識，在作業(yè)中不斷進行動態(tài)風險識別，制定和落實風險削減、控制和應急措施。同時，要加強對員工進行有毒有害氣體防護知識的培訓，并經(jīng)常組織應急演練，提高員工的風險識別意識和應急處置能力。