事故概況：

2013年5月18日，502工房分甲(事故發(fā)生時(shí)當(dāng)班)、乙兩班生產(chǎn)。其中甲班上中班(15:30-24:00)，共生產(chǎn)15箱(360根)帶雙雷管座起爆件(含太安藥量11克)震源藥柱、372箱不帶起爆件震源藥柱和229箱大直徑乳化炸藥，并產(chǎn)生了帶起爆件震源藥柱廢藥(乳化炸藥)，存放于502工房當(dāng)班儲(chǔ)物室內(nèi)。5月19日，該生產(chǎn)線停產(chǎn)1天。

5月20日，甲班上早班(6:00-15:30)。5:30，配料工開始配料;6:10，班前準(zhǔn)備完畢且相關(guān)設(shè)備正常后，開啟1、2號裝藥機(jī)，開始生產(chǎn)直徑60毫米的不帶起爆件震源藥柱;8:00，開啟4號裝藥機(jī)，同時(shí)生產(chǎn)直徑70毫米的2號巖石乳化炸藥。隨后，陸續(xù)有技術(shù)員、檢驗(yàn)員等6名相關(guān)人員進(jìn)入車間內(nèi)工作。9:43-9:46，甲班組長和加料員一起先后從儲(chǔ)物間抬了三包廢藥(經(jīng)調(diào)查核實(shí)為該班5月18日的剩余廢藥)放在敏化機(jī)的西側(cè);9:52-10:47，加料員分7次向敏化工序的攪拌機(jī)內(nèi)加入36鏟廢藥;10:51，該工房突然發(fā)生爆炸。

事故造成33人死亡，其中：車間工人30人，車間外施工人員3人;造成19人受傷，其中：車間工人4人，車間外施工人員9人，其他區(qū)域受傷6人(含車間監(jiān)控室值班員1人，周邊其他區(qū)域人員5人)。

爆炸時(shí)502工房總藥量為3.7噸，參與爆炸藥量約2.4噸，折算成TNT炸藥當(dāng)量約1.8噸。爆炸造成502工房生產(chǎn)線及設(shè)備粉碎性破壞，建筑物大部分整體坍塌，周圍建筑物破壞范圍約為265米。

事故發(fā)生后，保利民爆濟(jì)南公司負(fù)責(zé)人立即向山東省、濟(jì)南市民爆行業(yè)主管部門及集團(tuán)公司報(bào)告，并請求地方政府救援，隨即成立了現(xiàn)場事故救援小組，組織開展人員搜救、疏散撤離和醫(yī)療救護(hù)等工作。

事故救援：

接到事故報(bào)告后，山東省和濟(jì)南市黨委、政府主要負(fù)責(zé)同志立刻作出批示指示，迅速啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志率領(lǐng)安全監(jiān)管、公安、消防、國防科工等相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕往事故現(xiàn)場組織開展搶險(xiǎn)救援工作。濟(jì)南市人民政府組織700余名消防、專業(yè)救援人員和60余名醫(yī)療救護(hù)人員，調(diào)集15臺(套)大型機(jī)械設(shè)備、20輛救護(hù)車和生命探測儀及搜救犬，迅速趕赴事故現(xiàn)場，緊急開展搶險(xiǎn)救援及應(yīng)急處置工作。

事故發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)，在搶險(xiǎn)救援指揮部領(lǐng)導(dǎo)下，現(xiàn)場救援人員將19名傷員全部救出并及時(shí)送往5家醫(yī)院進(jìn)行救治。

事故發(fā)生后30余小時(shí)，通過人工與機(jī)械相結(jié)合的破解方式分層清理，共搜尋出13具遇難者遺體，事故現(xiàn)場清理處置炸藥1噸左右。

在國務(wù)院有關(guān)部門聯(lián)合工作組的現(xiàn)場指導(dǎo)下，山東省及濟(jì)南市組織230余名公安、相關(guān)專家和工程技術(shù)人員及專業(yè)救援人員等，對現(xiàn)場廢墟進(jìn)行第二次篩選清理，兩次共計(jì)收集DNA檢材樣本1106份，并全部進(jìn)行鑒定比對，全部確認(rèn)了33名遇難人員身份。同時(shí)，開展了相關(guān)偵破、調(diào)查、排查和分析論證工作。通過扎實(shí)有效的工作，排除了人為破壞、雷擊、裝藥機(jī)熱積累和乳化炸藥自爆等導(dǎo)致爆炸的可能性。濟(jì)南市人民政府組織各方成立33個(gè)工作組，對遇難者家屬進(jìn)行一對一慰問安撫，迅速開展遇難者家屬的接待、心理疏導(dǎo)、賠付等工作。目前，善后處理工作已結(jié)束，19名傷員得到有效救治，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定。

事故原因：

(一)直接原因。

震源藥柱廢藥在回收復(fù)用過程中混入了起爆件中的太安，提高了危險(xiǎn)感度。太安在4號裝藥機(jī)內(nèi)受到強(qiáng)力摩擦、擠壓、撞擊，瞬間發(fā)生爆炸，引爆了4號裝藥機(jī)內(nèi)乳化炸藥，從而殉爆了502工房內(nèi)其他部位炸藥。

(二)間接原因。

1.保利民爆濟(jì)南公司法制和安全意識極其淡薄，安全管理混亂且長期違法違規(guī)組織生產(chǎn)。

(1)違規(guī)改變生產(chǎn)工藝。違反《民用爆炸物品生產(chǎn)、銷售企業(yè)安全管理規(guī)程》(GB28263-2012)的有關(guān)規(guī)定，未經(jīng)論證鑒定、有關(guān)單位評價(jià)咨詢、主管部門備案或批準(zhǔn)，擅自在乳化型震源藥柱中加裝太安起爆件，埋下了安全隱患;起爆件保管、領(lǐng)用、使用、登記和回收管理混亂，使起爆件中的太安混入震源藥柱廢藥;采用回收不合格震源藥柱中主裝藥再利用的生產(chǎn)方式，致使震源藥柱起爆件中的太安炸藥混入廢藥后，進(jìn)入乳化炸藥制藥環(huán)節(jié)。

(2)違法增加生產(chǎn)品種、超員超量生產(chǎn)。違反《民用爆破器材工程安全設(shè)計(jì)規(guī)范》(GB50089-2007)、《民用爆炸物品生產(chǎn)、銷售企業(yè)安全管理規(guī)程》(GB28263-2012)、《民用爆炸物品安全管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第466號)等有關(guān)規(guī)定，擅自將震源藥柱壓蓋(加裝含太安炸藥的起爆件)、熱合、擰螺旋套、裝箱、封箱工序移入502工房;擅自增加生產(chǎn)二號巖石乳化炸藥品種并增開1臺裝藥機(jī)和擅自增加生產(chǎn)線操作工;擅自提高產(chǎn)量，該公司2012年實(shí)際生產(chǎn)震源藥柱12937噸，超過許可能力近一倍。2013年1-4月份已生產(chǎn)4554噸，嚴(yán)重超產(chǎn)。事故發(fā)生時(shí)，502工房現(xiàn)場人員總數(shù)達(dá)34人，工房總藥量為3.7噸，遠(yuǎn)超最大允許定員14人、定量2.5噸。

(3)違規(guī)進(jìn)行設(shè)備維修和基建施工。按照有關(guān)規(guī)定，炸藥在線生產(chǎn)時(shí)不能進(jìn)行設(shè)備維修，但502工房在生產(chǎn)作業(yè)的同時(shí)，對工房內(nèi)膜熱合機(jī)進(jìn)行維修。事故發(fā)生時(shí)，工房外側(cè)安全距離范圍內(nèi)違規(guī)進(jìn)行包裝工房連廊基建施工。

(4)弄虛作假規(guī)避監(jiān)管。在有關(guān)部門驗(yàn)收考核和到現(xiàn)場檢查時(shí)弄虛作假，撤人撤設(shè)備，形成合法生產(chǎn)假象，驗(yàn)收檢查后繼續(xù)違規(guī)生產(chǎn);在向行業(yè)主管部門報(bào)送實(shí)際產(chǎn)量過程中弄虛作假、編造數(shù)據(jù)，欺瞞行業(yè)主管部門，逃避監(jiān)管;未按照要求及時(shí)連接視頻監(jiān)控系統(tǒng)并上傳工房生產(chǎn)作業(yè)的實(shí)時(shí)監(jiān)控影像。

2.保利集團(tuán)、保利化工公司、保利民爆集團(tuán)對安全生產(chǎn)工作不重視，對保利民爆濟(jì)南公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不力。

保利集團(tuán)、保利化工公司、保利民爆集團(tuán)負(fù)有對保利民爆濟(jì)南公司安全生產(chǎn)管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查的職責(zé)。對保利民爆濟(jì)南公司安全生產(chǎn)工作疏于指導(dǎo)督促、監(jiān)督管理不力，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查走過場。2012年以來保利民爆集團(tuán)和保利集團(tuán)多次到保利民爆濟(jì)南公司進(jìn)行安全生產(chǎn)等工作檢查，沒有發(fā)現(xiàn)并糾正其存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題;對保利民爆濟(jì)南公司未及時(shí)與上級公司連接視頻監(jiān)控系統(tǒng)督促整改不力;組織下屬企業(yè)開展“打非治違”和隱患排查治理工作不認(rèn)真、不扎實(shí)、不得力。

3.地方民爆行業(yè)主管部門工作不扎實(shí)，安全監(jiān)管不得力。

(1)章丘市經(jīng)濟(jì)和信息化局(以下簡稱章丘市經(jīng)信局)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的國防科技工業(yè)管理工作，承擔(dān)保利民爆濟(jì)南公司有關(guān)證照、年檢的審核把關(guān)和報(bào)送工作。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不認(rèn)真、不得力。安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作圖形式、走過場，2012年以來多次組織或參與對保利民爆濟(jì)南公司的安全生產(chǎn)檢查，未能發(fā)現(xiàn)和查處該公司長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)問題;工作不負(fù)責(zé)任，對該公司新增3500噸出口產(chǎn)能審批把關(guān)不嚴(yán);對該公司長期存在違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。

(2)濟(jì)南市經(jīng)信委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的國防科技工業(yè)管理工作，承擔(dān)保利民爆濟(jì)南公司有關(guān)證照、年檢的審核把關(guān)和報(bào)送工作。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不得力。開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不認(rèn)真、不深入、不嚴(yán)格，2012年以來多次組織或參與對保利民爆濟(jì)南公司的安全生產(chǎn)檢查，未能發(fā)現(xiàn)和查處該公司長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)問題;行政審批工作不認(rèn)真，對該公司新增3500噸出口產(chǎn)能審批把關(guān)不嚴(yán);對該公司長期存在違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。

(3)山東省國防科工辦負(fù)責(zé)本行政區(qū)域民用爆破器材生產(chǎn)、銷售的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位。組織開展安全生產(chǎn)和相關(guān)工作監(jiān)督檢查不認(rèn)真、不深入、不扎實(shí)，2012年以來多次組織或參與對保利民爆濟(jì)南公司的安全生產(chǎn)和相關(guān)工作檢查，未能發(fā)現(xiàn)和查處該公司違法違規(guī)生產(chǎn)問題;對該公司新增3500噸產(chǎn)能出口情況監(jiān)管不力;對該公司長期存在違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。

4.地方政府對民爆行業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，“打非治違”工作不徹底。

(1)章丘市人民政府未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力，組織開展“打非治違”工作不深入、不扎實(shí)、不徹底，督促指導(dǎo)本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不嚴(yán)格，對保利民爆濟(jì)南公司長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。

(2)濟(jì)南市人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力，組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導(dǎo)本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對保利民爆濟(jì)南公司長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。

(3)山東省人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導(dǎo)本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東保利民爆濟(jì)南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。