事故概況：

　　2010年1月26日上午，山東公司黃臺(tái)電廠河南二建項(xiàng)目部建筑勞務(wù)分包的商城宏欣建筑勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“商城宏欣”)在圓形煤場(chǎng)中央豎井基礎(chǔ)施工中在鋼筋綁扎作業(yè)時(shí)，將已成型的鋼筋以每7-10根用鉛絲捆綁為一束，再用塔吊吊入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。所有鋼筋吊入后，未按要求將鋼筋束與鋼管排架固定便下班。下午13時(shí)，商城宏欣兩職工提前上班，仍然未將鋼筋束與鋼管排架固定便解開(kāi)鋼筋束，造成鋼筋散開(kāi)向西北方向傾倒。傾倒的鋼筋又將西北方向的鋼筋砸倒，導(dǎo)致輔助排架和所有鋼筋倒塌，事故造成1人輕傷，1人死亡。

　　事故原因：

　　事故的直接原因：

　　工人違章作業(yè)，在未將鋼筋束與鋼管排架固定的情況下，擅自解開(kāi)鋼筋束，造成鋼筋散開(kāi)傾倒，繼而造成輔助排架和所有鋼筋倒塌，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　事故的間接原因：

　　1、大量鋼筋吊入豎井基坑中,每束鋼筋沒(méi)有與鋼管排架及時(shí)牢固固定，多束鋼筋均處于不穩(wěn)定狀態(tài),形成了安全隱患。

　　2、從事故通報(bào)中的現(xiàn)場(chǎng)情況看，每捆7-10根鋼筋，現(xiàn)場(chǎng)兩名勞務(wù)人員對(duì)鋼筋穩(wěn)定性控制不足，反映施工管理可能存在問(wèn)題。

　　3、兩名勞務(wù)人員提前上班，沒(méi)有安排安全人員和監(jiān)理單位加班進(jìn)行安全監(jiān)督，違章解捆作業(yè)，沒(méi)有得到及時(shí)制止。

　　4、總共只有7.6噸鋼筋傾倒，引起鋼筋支架倒塌反映出鋼管支架設(shè)計(jì)可能存在缺陷。

　　事故教訓(xùn)：

　　1、采取有效措施加強(qiáng)對(duì)高溫堆示范工程重大施工安全技術(shù)交底的管理。

　　按照公司《安全檢查管理》程序要求，工程部開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)安全檢查，月度聯(lián)合安全大檢查工作，編制《工程部管理者巡視與檢查管理》程序，檢查施工單位安全技術(shù)交底情況，參與重大施工安全技術(shù)交底，督促監(jiān)理公司參加施工單位各項(xiàng)施工安全技術(shù)交底會(huì)。核島總承包單位編制開(kāi)復(fù)工管理程序文件，組織施工單位建立安全技術(shù)交底、班前會(huì)制度，并在每次月度檢查活動(dòng)中予以檢查。監(jiān)理單位通過(guò)定期檢查，督促施工單位完善安全技術(shù)交底制度，建立現(xiàn)場(chǎng)安全巡檢制度并進(jìn)行巡視工作，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)存在的危險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析，并對(duì)施工單位進(jìn)行預(yù)控落實(shí)檢查;進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)班前安全交底會(huì)制度的檢查，并定期檢查施工單位安全管理人員的安全日志和巡檢記錄。

　　2、加強(qiáng)高溫堆示范工程施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源和環(huán)境因素的管理，確保其得到有效控制。

　　施工單位制定《危險(xiǎn)源及環(huán)境因素管理程序》，單位工程開(kāi)工前對(duì)施工危險(xiǎn)源及環(huán)境因素進(jìn)行辨識(shí)、評(píng)價(jià)并制定控制措施，同時(shí)工程部監(jiān)督施工單位根據(jù)工程進(jìn)展具體情況，每季度對(duì)控制措施執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，確保危險(xiǎn)源及環(huán)境因素得到有效控制。核島總承包單位結(jié)合三體系認(rèn)證活動(dòng)，根據(jù)工程進(jìn)行情況，在已執(zhí)行的危險(xiǎn)源和環(huán)境因素的識(shí)別和分析活動(dòng)中完善程序，保證其適用性和可操作性。監(jiān)理單位要求施工單位在單位工程開(kāi)工前對(duì)開(kāi)工項(xiàng)目進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估和進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控計(jì)劃。施工單位均制定《危險(xiǎn)源及環(huán)境因素管理程序》，單位工程開(kāi)工前對(duì)施工危險(xiǎn)源及環(huán)境因素進(jìn)行了辨識(shí)、評(píng)價(jià)并制定了控制措施。

　　3、監(jiān)理公司、核島總承包單位認(rèn)真落實(shí)在重大危險(xiǎn)源的安全作業(yè)活動(dòng)中的旁站制度。

　　工程部制定《危險(xiǎn)性較大工程管理辦法》，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查監(jiān)理公司和核島總承包單位的重大作業(yè)旁站記錄，督促監(jiān)理公司、核島總承包單位開(kāi)展好旁站工作。核島總承包單位結(jié)合危險(xiǎn)源分析辨識(shí)所確定的高、中度風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督。監(jiān)理公司實(shí)行對(duì)重大危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行事前安全措施檢查監(jiān)督和旁站監(jiān)理。

　　4、督促核島總承包單位對(duì)施工單位安全員資質(zhì)進(jìn)行檢查，滿(mǎn)足崗位要求。

　　工程部要求核島總承包單位建立相應(yīng)管理規(guī)定，對(duì)施工單位配備的安全員素質(zhì)情況進(jìn)行明確，認(rèn)真審查其資質(zhì)。核島總承包單位要求安全員持證上現(xiàn)場(chǎng)，并檢查安全員到位情況;清查施工單位安全員報(bào)審情況，未滿(mǎn)足情況立即重新報(bào)審，同時(shí)將此制度形成書(shū)面規(guī)定。

　　5、通過(guò)定期的現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量巡檢和質(zhì)量計(jì)劃中控制點(diǎn)的見(jiàn)證，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并積極進(jìn)行整改。

　　工程部工程管理人員根據(jù)施工質(zhì)量計(jì)劃及時(shí)對(duì)質(zhì)檢點(diǎn)進(jìn)行檢查控制，通過(guò)日常巡視檢查的方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并要求施工單位進(jìn)行整改，對(duì)與質(zhì)量計(jì)劃有關(guān)的管理程序、組織機(jī)構(gòu)、機(jī)械設(shè)備、施工材料、人員資質(zhì)、施工方案及安全措施、圖紙及相關(guān)資料進(jìn)行全面的檢查，符合條件方可允許開(kāi)工。核島總承包單位對(duì)于在現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量巡檢、控制點(diǎn)見(jiàn)證時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，按要求開(kāi)啟質(zhì)量整改通知單，并督促/跟蹤質(zhì)量整改通知單的關(guān)閉情況，準(zhǔn)備開(kāi)工項(xiàng)目嚴(yán)格按照質(zhì)量計(jì)劃管理程序執(zhí)行，先決條件檢查未進(jìn)行或不合格，嚴(yán)禁開(kāi)始作業(yè)施工。監(jiān)理公司通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量巡檢和質(zhì)量控制點(diǎn)的見(jiàn)證，對(duì)施工過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的安全/質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)督促施工單位進(jìn)行整改。施工單位嚴(yán)格按照質(zhì)量計(jì)劃中的先決條件進(jìn)行自查。

　　6、組織核島總承包單位和施工單位對(duì)各層次安全員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)的情況。

　　工程部制定《培訓(xùn)與人員資格管理》程序，對(duì)人員能力情況進(jìn)行評(píng)估，定期組織核島總承包單位及各施工單位專(zhuān)職安全管理人員學(xué)習(xí)公司職業(yè)健康安全和環(huán)境管理方面程序。核島總承包單位制定安全員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的安全和專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)計(jì)劃，并在1月23、24日邀請(qǐng)中廣核、國(guó)家安監(jiān)局專(zhuān)家進(jìn)行了培訓(xùn)。施工單位在每年培訓(xùn)計(jì)劃中，安排安全員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行安全和專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，滿(mǎn)足工作需要。

　　7、加強(qiáng)公司與核島總承包單位、監(jiān)理公司的交流，及時(shí)解決工程建設(shè)中存在的問(wèn)題。

　　工程部與核島總承包單位、監(jiān)理公司就現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題采取監(jiān)理例會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議、日常工作等多種方式進(jìn)行溝通交流，及時(shí)解決工程建設(shè)中存在的問(wèn)題。

　　8、完善施工質(zhì)量計(jì)劃管理程序，開(kāi)展對(duì)質(zhì)量計(jì)劃實(shí)施情況全面檢查活動(dòng)，消除施工單位在質(zhì)量計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題。

　　工程部升版《施工質(zhì)量計(jì)劃管理》程序，要求核島總承包單位對(duì)目前核島開(kāi)啟質(zhì)量計(jì)劃進(jìn)行一次檢查，提交專(zhuān)項(xiàng)報(bào)告，工程部各專(zhuān)業(yè)人員對(duì)質(zhì)量計(jì)劃核查驗(yàn)證。在今后工程管理中要求各參建單位加強(qiáng)程序培訓(xùn)，嚴(yán)格按照程序執(zhí)行，消除執(zhí)行偏差，提高執(zhí)行質(zhì)量。核島總承包單位組織一次質(zhì)量計(jì)劃全面檢查工作，內(nèi)容包括已完成的、正在實(shí)施的、計(jì)劃開(kāi)展的質(zhì)量計(jì)劃文件，確保各項(xiàng)施工活動(dòng)均按照質(zhì)量計(jì)劃管理要求執(zhí)行，工程部每季度抽查驗(yàn)證一次。施工單位根據(jù)公司、核島總承包單位的質(zhì)量計(jì)劃程序?qū)Ρ締挝幌嚓P(guān)程序進(jìn)行符合性修改，并及時(shí)組織培訓(xùn)。

　　9、完善監(jiān)理管理程序，加強(qiáng)其在高溫堆示范工程管理中的作用。

　　針對(duì)監(jiān)理公司的管理，工程部對(duì)原程序《監(jiān)理管理》進(jìn)行了適應(yīng)性升版，加強(qiáng)了對(duì)監(jiān)理公司的監(jiān)督與考核，促進(jìn)監(jiān)理公司發(fā)揮更好的工程管理功效。10、建立對(duì)施工單位的考核制度，完善公司對(duì)高溫堆示范工程的管理。

　　按照公司《安全保證金管理》程序，工程部每月對(duì)各施工單位開(kāi)展安全評(píng)價(jià)，每季度提出安全考核處理意見(jiàn)。監(jiān)理公司已按公司相關(guān)程序文件要求每季度對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全文明施工管理工作進(jìn)行檢查和考核工作。施工單位建立考核制度，從進(jìn)度、質(zhì)量和安全

　　等方面進(jìn)行考核。

　　11、加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)保衛(wèi)管理， 完善保衛(wèi)管理制度和管理措施。

　　行政保衛(wèi)部根據(jù)石島灣核電廠現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，按照保衛(wèi)管理規(guī)程，完善保衛(wèi)管理程序和落實(shí)保衛(wèi)管理措施。核島總承包單位和施工單位簽訂建設(shè)保衛(wèi)責(zé)任書(shū)，編制施工現(xiàn)場(chǎng)保衛(wèi)管理程序文件，并宣貫和學(xué)習(xí)。

　　12、加強(qiáng)節(jié)假日施工管理，采取有效措施防止節(jié)假日施工事故的發(fā)生。

　　工程部在施工管理大綱程序中明確核島總承包單位和施工單位須對(duì)節(jié)假日工作安排制定必要的控制措施，并作為工程部?jī)?nèi)部管理制度中的一項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行檢查。核島總承包單位升版和完善程序文件，明確節(jié)前安全檢查內(nèi)容。

　　13、單位工程開(kāi)、復(fù)工前進(jìn)行開(kāi)工條件檢查。

　　工程部根據(jù)FCD預(yù)計(jì)開(kāi)工時(shí)間對(duì)中核能源、中核二四公司、攪拌站及砂石廠、化驗(yàn)室進(jìn)行了檢查，發(fā)布了檢查結(jié)果，對(duì)需要整改的問(wèn)題發(fā)布了整改意見(jiàn)單并已經(jīng)按時(shí)關(guān)閉。核島總承包單位編制開(kāi)復(fù)工管理程序文件，對(duì)提交開(kāi)復(fù)工報(bào)告的施工單位重新進(jìn)行開(kāi)工條件檢查。

　　14、在施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行分區(qū)管理。

　　2010年工程部推廣實(shí)行工程分區(qū)管理，明確業(yè)主公司、監(jiān)理公司、核島總承包單位及各施工單位責(zé)任人及其職責(zé)，同時(shí)督促核島總承包單位制定分區(qū)管理辦法，在施工過(guò)程中監(jiān)督檢查其執(zhí)行情況。核島總承包單位重點(diǎn)關(guān)注土建、安裝交叉施工管理，包括土建與安裝房間移交管理等活動(dòng)，目前已編制管理程序文件，嚴(yán)格按照程序文件執(zhí)行。

　　15、嚴(yán)格審查重大施工方案，所有施工方案必須單獨(dú)附有危險(xiǎn)源清單及相應(yīng)的控制措施。

　　《高溫氣冷堆核電站示范工程危險(xiǎn)性較大工程管理規(guī)定》已明確規(guī)定所有施工方案必須單獨(dú)附有危險(xiǎn)源清單及相應(yīng)的控制措施，在重大施工方案審查過(guò)程中聘請(qǐng)外部專(zhuān)家參予審查，借鑒專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)完善施工方案。在子項(xiàng)開(kāi)始施工前，核島總承包單位要求施工單位以編制危險(xiǎn)源清單的方式執(zhí)行;后續(xù)建議將危險(xiǎn)源清單由施工單位在編制施工方案時(shí)列出，同時(shí)此施工方案將由技術(shù)工程師組織各專(zhuān)業(yè)工程師會(huì)審。

　　16、按照法律法規(guī)的相關(guān)要求，編制相關(guān)程序，明確公司向上級(jí)主管部門(mén)的報(bào)告制度和報(bào)告內(nèi)容，并建立暢通的溝通渠道。

　　安質(zhì)部編制發(fā)布《建造階段報(bào)告管理》、《與國(guó)家核安全局接口聯(lián)絡(luò)管理》程序，明確與國(guó)家能源局、國(guó)家核安全局和上海監(jiān)督站的溝通渠道以及報(bào)告內(nèi)容。并邀請(qǐng)上海監(jiān)督站監(jiān)督一處馮建平處長(zhǎng)對(duì)公司相關(guān)部門(mén)、監(jiān)理公司、核島總承包單位以及各施工單位進(jìn)行核安全法規(guī)宣講。

　　17、積極對(duì)公司各部門(mén)和各參建單位開(kāi)展核安全文化培訓(xùn)活動(dòng)。安全質(zhì)保部編制核安全文化年度培訓(xùn)計(jì)劃，報(bào)培訓(xùn)中心匯總，并嚴(yán)格按照培訓(xùn)計(jì)劃聘請(qǐng)外部專(zhuān)家對(duì)公司各部門(mén)、監(jiān)理公司、核島總承包單位和各施工單位進(jìn)行授課，增強(qiáng)員工的核安全文化意識(shí)。

　　18、制定分包管理程序，明確公司、核島總承包單位和各施工單位的管理權(quán)限、資質(zhì)要求、管理接口等內(nèi)容，同時(shí)調(diào)查清理各施工單位合同分包情況，確保分包透明化、分包商資質(zhì)符合要求。

　　計(jì)劃合同部在招標(biāo)和合同簽訂階段就要求承包商明確分包商和分包范圍并寫(xiě)入合同;監(jiān)理公司和安全質(zhì)保部對(duì)分包商資質(zhì)與資格進(jìn)行評(píng)審，確保分包商滿(mǎn)足工程要求;核島及其BOP工程總承包合同談判時(shí)，將土建與安裝兩個(gè)分包合同一同納入談判范圍，并簽訂三方合同，從源頭上有效控制工程分包。監(jiān)理單位對(duì)參建施工單位的分包單位資質(zhì)進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果報(bào)告公司工程部。核島總承包單位在合同中明確分包管理制度，建立分包商報(bào)審制度，通過(guò)審核確認(rèn)所選擇的分包商資質(zhì)及其所承擔(dān)的工程范圍應(yīng)滿(mǎn)足法律、法規(guī)要求;核島總承包單位編制分包商管理程序(HPD-SPD1015)，結(jié)合目前工程開(kāi)展模式，評(píng)審程序的適宜性，并根據(jù)評(píng)審結(jié)果予以完善，中核二四已編制勞務(wù)承包(CFZB1013 )、工程專(zhuān)業(yè)承包管理(CFZB1014)程序、中核二三公司已計(jì)劃編制相關(guān)管理程序，待發(fā)布。19、編制事故經(jīng)濟(jì)損失索賠處理程序。