事故概況：

　　化學(xué)運(yùn)行職員韋某等人在進(jìn)行0.4kVPC段母線倒閘操縱時(shí)，操縱到母聯(lián)開關(guān)搖至“實(shí)驗(yàn)”位的操縱項(xiàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)開關(guān)“分閘”儲能燈均不亮，聯(lián)系天津維護(hù)項(xiàng)目部的馮某處理，13點(diǎn)40分左右天津維護(hù)馮某在運(yùn)行職員的陪同下檢查給排水泵房0.4kVPC段母聯(lián)開關(guān)的指示燈不亮的缺陷，該母聯(lián)開關(guān)背面端子排上面有3個(gè)電源端子排(帶熔斷器RT14-20)，其排列順序?yàn)橹绷髡⒔涣麟娫?A)、直流負(fù)，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有題目并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表(直流電壓檔)丈量三個(gè)端子中間的沒有電(實(shí)際上此線為交流電，此方式丈量不出電壓)，其它兩個(gè)端子有電，于是馮某簡單以為缺陷與第二端子無電有關(guān)，于是便用外部短路線將短路線(此線在該處線把內(nèi)懸浮兩端均未接地)一端插接到第三端子上(直流負(fù)極)，另一端插到第二端子上(交流A)以給第二端子供電并問運(yùn)行職員盤前指示燈是否點(diǎn)亮，結(jié)果還是不亮(實(shí)際上這時(shí)已經(jīng)把交流電源同進(jìn)網(wǎng)控的直流負(fù)極，造成上述各開關(guān)動作，#1、#4機(jī)組同時(shí)跳閘，#5機(jī)組隨后跳閘)，馮某松開點(diǎn)接的第二端子時(shí)由于線的彈性，該線頭碰到第一端子(直流正極)造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下預(yù)備繼續(xù)檢查，化學(xué)運(yùn)行職員聽到有放電聲音，并走近看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，假如進(jìn)行處理必須辦理工作票，此時(shí)化學(xué)運(yùn)行職員接到有機(jī)組跳閘的信息，便會同維護(hù)職員共同回到化學(xué)控制室。

　　事故原因：

　　1、技術(shù)組專家通過對機(jī)組跳閘的各開關(guān)動作狀態(tài)及相關(guān)情況進(jìn)行綜合分析，初步推斷為直流系統(tǒng)混進(jìn)交流電所致。經(jīng)在網(wǎng)控5052開關(guān)和5032開關(guān)進(jìn)行驗(yàn)證試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果與事故狀態(tài)的開關(guān)動作情況相一致。確定了交流串進(jìn)直流系統(tǒng)是造成此次事故的直接(技術(shù))原因。

　　2、天津維護(hù)職員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接線方式不清楚，危險(xiǎn)點(diǎn)分析不足、無票作業(yè)，憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。

　　事故暴露的主要問題：

　　1、天津藍(lán)巢電力檢驗(yàn)公司工作職員檢驗(yàn)安全及技術(shù)工作不規(guī)范，技術(shù)水平低，在處理給排水泵房0.4kVPC段母聯(lián)開關(guān)的指示燈不亮的缺陷時(shí)，使用萬用表的直流電壓擋丈量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接進(jìn)網(wǎng)控直流控制回路，終極造成此次事故。

　　2、天津藍(lán)巢電力檢驗(yàn)公司的安全治理、技術(shù)治理存在漏洞，工作職員有規(guī)不循，安全意識薄弱，檢查缺陷時(shí)未開工作票，沒有監(jiān)護(hù)人，對檢驗(yàn)工作中的危險(xiǎn)點(diǎn)分析有死角;對設(shè)備系統(tǒng)不熟悉，在二次回路上工作未帶圖紙核對，職員培訓(xùn)存在差距。天津藍(lán)巢電力檢驗(yàn)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)存在盲點(diǎn)。

　　3、托電公司在對外委單位治理存在差距，對外委單位工作職員的安全及技術(shù)資質(zhì)審查不力，未盡到應(yīng)有的職責(zé)對其進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)，對外委單位職員作業(yè)未嚴(yán)格把關(guān)，未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)上的相關(guān)規(guī)定。

　　4、直流系統(tǒng)設(shè)計(jì)不夠完善。此接線端子的直流電源由500kV#1網(wǎng)控的直流電源供給，網(wǎng)控直流接引到外圍設(shè)備(多臺機(jī)組、網(wǎng)控保護(hù)直流與外圍附屬設(shè)備共用一套直流系統(tǒng))，交直流端子交叉布置并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統(tǒng)的本質(zhì)安全性差，抵御直流故障風(fēng)險(xiǎn)的能力薄弱。

　　5、托電公司在盤柜接線不公道以及遺留短接線等題目未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并未及時(shí)治理，反映出設(shè)備治理不到位。固然已經(jīng)制定了防止500kV系統(tǒng)全停的措施并下發(fā)，對交直流不能混用的題目已經(jīng)列為治理項(xiàng)目，但工作責(zé)任分解還未完成，未將生產(chǎn)現(xiàn)場所有可能引起交流串進(jìn)直流的具體檢驗(yàn)作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行分析，反映出基礎(chǔ)工作薄弱。

　　6、在運(yùn)行職員帶領(lǐng)下維護(hù)職員檢查確認(rèn)缺陷時(shí)，運(yùn)行職員對維護(hù)職員的工作行為沒有起到監(jiān)視作用，運(yùn)行職員對電氣專業(yè)工作規(guī)范不清楚，對管轄設(shè)備基本工作狀態(tài)不清，充分說明運(yùn)行職員的自身學(xué)習(xí)與培訓(xùn)教育工作不到位。

　　應(yīng)吸取的教訓(xùn)和采取的措施：

　　1、托電公司對在生產(chǎn)、基建現(xiàn)場直流系統(tǒng)進(jìn)行摸底檢查，從設(shè)計(jì)、安裝、試驗(yàn)、檢驗(yàn)治理上查清目前全廠直流系統(tǒng)的狀況，分系統(tǒng)、分等級對交流可能串進(jìn)直流系統(tǒng)及造成的影響進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析及預(yù)控制，制定出涉及在直流系統(tǒng)上工作的作業(yè)指導(dǎo)書。

　　2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全間隔、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，能立即改造的及時(shí)進(jìn)行改造，不能改造的做清標(biāo)記、作好記錄，避免交流串進(jìn)直流。組織所有電氣和熱工職員包括外來維護(hù)職員、運(yùn)行職員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串進(jìn)直流回路造成保護(hù)動作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)厲性。

　　3、加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊治理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部分、班組要按檔案治理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)職員要人手一冊。

　　4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格對照圖做工作，沒有圖紙嚴(yán)禁工作，違者按“違章作業(yè)”給予處罰。

　　5、在熱工和電氣二次回路上工作(包括檢查)，必須辦理工作票，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)下工作。進(jìn)行丈量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作，逐項(xiàng)監(jiān)護(hù)，防止出錯(cuò)。

　　6、加強(qiáng)檢驗(yàn)電源的使用和治理。在保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時(shí)工作電源時(shí)必須經(jīng)公司審批措施到位后方可使用。在上述區(qū)域任何施工用電一律從試驗(yàn)電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

　　7、檢查各級直流保險(xiǎn)實(shí)際數(shù)值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴(kuò)大事故。

　　8、對網(wǎng)控等主機(jī)保護(hù)直流接到外圍設(shè)備的情況進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)題目要安排整改。

　　9、各單位、部分再次檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否完善、每一項(xiàng)工作、每臺設(shè)備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統(tǒng)化學(xué)、輸煤、除灰、水廠等系統(tǒng)的治理，避免存在死角。

　　10、托電公司各部分加強(qiáng)對外委單位(包括短期的小型檢驗(yàn)、施工、長期的檢驗(yàn)維護(hù)、運(yùn)行支持)的全過程治理，對外委單位安全及技術(shù)資質(zhì)、對其作業(yè)的安全措施、職員的安全技術(shù)水平進(jìn)行嚴(yán)格審查，進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)并要求其考試合格后上崗。各部分嚴(yán)格履行本部分、本崗位在外委單位安全治理的職責(zé)。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術(shù)資質(zhì)一定要進(jìn)行嚴(yán)格審查，并進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)及考核。同時(shí)對于每一項(xiàng)外包工程作業(yè)，必須派出專職的安全監(jiān)護(hù)職員，全程參與其作業(yè)過程。

　　11、要嚴(yán)格履行兩票治理規(guī)定，杜盡職員違章，從危險(xiǎn)預(yù)想、寫票、審票、布置安全措施、工作票(操縱票)執(zhí)行等各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴(yán)禁任何職員無票作業(yè)或擅自擴(kuò)大工作范圍。對五防閉鎖裝置進(jìn)行一次邏輯疏理，發(fā)現(xiàn)題目及時(shí)整改。