事故概況：

　　2004年6月17日12時(shí)10分，江津市電力建筑安裝工程有限責(zé)任公司租用江津市龍吟鎮(zhèn)永明村陳仕全駕駛的重慶A19603川江蛟龍牌農(nóng)用多功能拖拉機(jī)，裝載29名電力工程施工民工，由江津市四面山往付家鎮(zhèn)行駛，當(dāng)車行至縣道343線15KM處，該車下坡右轉(zhuǎn)彎時(shí)向左側(cè)翻，造成當(dāng)場死亡14人，送醫(yī)院搶救無效死亡2人，輕重傷14人的特大道路交通事故。

　　事故原因及責(zé)任認(rèn)定：

　　(一)直接原因及責(zé)任認(rèn)定

　　1.拖拉機(jī)違法載人。駕駛員陳仕全駕駛的重慶A19603多功能拖拉機(jī)在事發(fā)前共載人30人(含駕駛員陳仕全)，其中駕駛室有3人，貨廂載有27人。

　　2.駕駛員所駕駛的車輛的安全設(shè)施不全。根據(jù)車輛技術(shù)性能鑒定結(jié)論，四輪制動蹄片嚴(yán)重磨蝕，致蹄片厚度不夠，輪鼓與蹄片的間隙過大，增大了制動蹄片的行程，導(dǎo)致車輛制動性能下降。駐車制動系統(tǒng)失效，在車輛因長下坡導(dǎo)致制動蹄片過熱，出現(xiàn)熱衰減的情況下，無法控制車速，在車輛下坡向右轉(zhuǎn)彎時(shí)，離心力過大，導(dǎo)致車輛向左側(cè)翻覆。

　　3.事故發(fā)生前，事發(fā)路段只有肇事車行駛，事故的發(fā)生屬肇事車駕駛員自身操作不當(dāng)引發(fā)的單車事故。

　　綜合分析認(rèn)為，肇事車駕駛員陳仕全負(fù)此次事故的全部責(zé)任。

　　(二)間接原因及責(zé)任認(rèn)定

　　1.安全責(zé)任制落實(shí)不到位。

　　(1)江津市交警大隊(duì)未按規(guī)定與江津市公安局簽定安全責(zé)任書 。(2)江津市農(nóng)機(jī)監(jiān)理站未制定安全管理規(guī)章制度，安全工作沒有得到有效落實(shí);農(nóng)用車及其駕駛員的管理臺帳形同虛設(shè)，不能準(zhǔn)確反映全市農(nóng)用車、駕駛員的分布、變化、年檢審情況，從而造成大量漏檢現(xiàn)象;檢驗(yàn)車輛不按規(guī)定到現(xiàn)場年檢，以致年檢工作走過場;農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理檢查沒有計(jì)劃、內(nèi)容和記錄，沒有建立安全監(jiān)理檢查的臺帳。(3)施工單位江津市電力建筑安裝工程有限責(zé)任公司任用不具備執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，安全責(zé)任制沒有得到落實(shí)，安全規(guī)章制度和安全施工措施沒有得到認(rèn)真執(zhí)行。沒有認(rèn)真履行與江津市供電有限責(zé)任公司簽訂的工程施工安全協(xié)議所約定的安全管理職責(zé)，對工程施工過程中安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查不到位，以致該公司項(xiàng)目部租用拖拉機(jī)違法載人這一嚴(yán)重的違章指揮和違章作業(yè)行為沒有得到糾正。

　　2.安全教育不力。

　　江津市交警大隊(duì)對轄區(qū)駕駛員的安全學(xué)習(xí)督促不力，以至安全學(xué)習(xí)人員不齊，按規(guī)定《道路道路交通安全法》實(shí)施前駕駛員和車主每月應(yīng)參加安全學(xué)習(xí)一次，但在安全學(xué)習(xí)時(shí)，有非駕駛員代替駕駛員學(xué)習(xí)的情況，車主周錫陽和駕駛員陳仕全一次都沒學(xué)習(xí)過。蔡家鎮(zhèn)派出所對駕駛員的安全教育工作不力。肇事車駕駛員陳仕全長達(dá)18個(gè)月沒參加學(xué)習(xí)，蔡家鎮(zhèn)派出所只在今年三月進(jìn)行了通知，但沒有采取進(jìn)一步的有效措施。

　　3. 安全管理混亂，有關(guān)管理人員未正確履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。

　　江津市電力建筑安裝工程有限責(zé)任公司任用不具備執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，租用重慶A19603號拖拉機(jī)從5月31日起至6月17日違法裝載民工。江津市交警大隊(duì)車管科未發(fā)現(xiàn)肇事車駕駛員的執(zhí)照2004年5月5日已到有效期。江津市農(nóng)機(jī)監(jiān)理站檢驗(yàn)人員無有效證件從事檢驗(yàn)工作，全站從事檢驗(yàn)的5名工作人員，站長周勇無檢驗(yàn)員證，吳廷鋒等4人的重慶市農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理車輛檢驗(yàn)員證已于2003年5月失效，至今未換證。根據(jù)《重慶市農(nóng)業(yè)機(jī)械管理?xiàng)l例》、《農(nóng)業(yè)部農(nóng)業(yè)機(jī)械運(yùn)行安全技術(shù)條件》、《重慶市運(yùn)輸拖拉機(jī)通用技術(shù)條件》和《重慶市農(nóng)業(yè)機(jī)械安全監(jiān)理和事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，車輛年檢必須到場，并按車輛檢驗(yàn)程序和安全技術(shù)條件進(jìn)行檢驗(yàn)，而肇事車重慶A19603于2004年3月30日年檢時(shí)，吳廷鋒僅憑車主愛人拿來的車輛照片、車輛保險(xiǎn)單、車輛道路運(yùn)輸證而車輛沒到場的情況下，就在車輛年檢表上簽上“基本合格”的年檢意見(而年檢意見只能有“合格”或“不合格”)，站長周勇沒有認(rèn)真審核就蓋章同意肇事車通過年檢。江津市交管所駕培維修科運(yùn)管員袁明昌在江津市行政服務(wù)大廳負(fù)責(zé)車輛技術(shù)等級、檔次和二級維護(hù)的審驗(yàn)工作時(shí)，對肇事車二級維護(hù)記錄登記備案卡審驗(yàn)簽章把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)肇事車在二級維護(hù)合格證上蓋江津市圣泉農(nóng)機(jī)修理服務(wù)站公章，又在維護(hù)合格卡上蓋江津市大通貿(mào)易服務(wù)中心公章，且維護(hù)合格登記備案時(shí)間在前，二級維護(hù)合格時(shí)間在后，該車實(shí)際未進(jìn)行二級維護(hù)等問題。

　　4.安全監(jiān)督檢查不到位。

　　江津市電力建筑安裝工程有限責(zé)任公司付家至四面山工地35KV輸電線路工程項(xiàng)目部，租用重慶A19603號拖拉機(jī)作施工車輛，從5月31日起至6月17日事發(fā)，一直裝載民工沿途施工，違反了《道路交通安全法》第五十五條關(guān)于在允許拖拉機(jī)通行的道路上，拖拉機(jī)可以從事貨運(yùn)，但是不得用于載人的規(guī)定。在長達(dá)18天的時(shí)間里，江津交警大隊(duì)李市中隊(duì)從未發(fā)現(xiàn)。江津市電力建筑安裝工程有限責(zé)任公司對工程施工過程中安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查不到位，對項(xiàng)目部租用拖拉機(jī)違法載人的行為失察。江津市供電有限責(zé)任公司作為江津市電力建筑安裝工程有限責(zé)任公司的上級主管單位，對江津市電力建筑安裝工程有限責(zé)任公司的安全生產(chǎn)情況沒有開展認(rèn)真的督促檢查。同時(shí)，江津市供電有限責(zé)任公司作為工程建設(shè)單位(甲方)，與江津市電力建筑安裝工程有限責(zé)任公司簽訂了工程施工安全協(xié)議，但沒有認(rèn)真履行組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督的安全管理職責(zé)，對工程施工過程中存在的拖拉機(jī)非法載人嚴(yán)重隱患失察，監(jiān)管不到位。

　　事故措施：

　　(一)江津市供電有限責(zé)任公司和江津市電力建筑安裝工程有限責(zé)任公司應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn)，按照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和公司的安全生產(chǎn)制度，進(jìn)一步落實(shí)各部門和各崗位的安全生產(chǎn)職責(zé)，將安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到人頭。對本單位的安全生產(chǎn)工作開展經(jīng)常性的督促檢查，及時(shí)消除安全事故隱患。制定具體詳細(xì)的安全工作檢查方案，在本系統(tǒng)內(nèi)開展認(rèn)真徹底的安全生產(chǎn)大檢查，對各部門和各項(xiàng)目進(jìn)行一次認(rèn)真的隱患排查，及時(shí)糾正和查處各種違章違紀(jì)行為。以此次事故為范例，對全體職工開展一次全面的安全生產(chǎn)教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》和《建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，教育廣大職工吸取此次事故血的教訓(xùn)，培養(yǎng)和增強(qiáng)遵章守紀(jì)意識，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律。

　　(二)江津市農(nóng)機(jī)管理部門要切實(shí)履行農(nóng)機(jī)監(jiān)督管理職責(zé)，立即在全系統(tǒng)開展一次全面的安全大檢查，檢查制度是否健全，檢查職責(zé)是否認(rèn)真履行，檢查日常安全監(jiān)督管理工作是否存在漏洞。加強(qiáng)干部職工的安全生產(chǎn)意識和職業(yè)道德教育，強(qiáng)化“誰審批、誰負(fù)責(zé)”的責(zé)任意識，對工作中存在失職、瀆職的違法違紀(jì)人員必須嚴(yán)肅處理。

　　(三)江津市公安和交警部門要切實(shí)履行《道路交通安全法》所賦予的職責(zé)，進(jìn)一步加大路檢路查的力度，提高路面秩序監(jiān)管的質(zhì)量，對超載、超速和非法載客等嚴(yán)重違章行為必須及時(shí)查處，嚴(yán)厲打擊。加強(qiáng)對干警的安全意識和執(zhí)法意識教育，對各項(xiàng)安全措施和制度的落實(shí)情況要開展經(jīng)常性的督查，保障安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任的有效落實(shí)。加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)機(jī)部門交通安全工作的指導(dǎo)，協(xié)同配合、齊抓共管地做好道路交通安全工作。

　　(四)江津市交通行政主管部門要對承擔(dān)的行政審批工作進(jìn)行一次認(rèn)真的檢查。檢查制度、程序的建立情況，各個(gè)審批環(huán)節(jié)職責(zé)的履行情況。加強(qiáng)對汽車維修行業(yè)的監(jiān)督管理。舉一反三，按照“三關(guān)一監(jiān)督”的安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)干部職工的安全意識教育，加強(qiáng)對車站和客運(yùn)市場的日常安全監(jiān)督管理。

　　(五)江津市人民政府應(yīng)該從此次事故中吸取深刻教訓(xùn)，按照事故調(diào)查處理“四不放過”的原則，認(rèn)真研究本轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢，制定切實(shí)有效的預(yù)防措施并認(rèn)真予以落實(shí)。由政府辦公室牽頭，監(jiān)察局、安監(jiān)局參加，對各部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的履行情況開展經(jīng)常性的督查，保證政府的各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施落到實(shí)處。對不認(rèn)真履行職責(zé)，推諉扯皮，甚至失職、瀆職的責(zé)任單位和責(zé)任人要按照黨紀(jì)政紀(jì)嚴(yán)肅處理，決不能姑息遷就。