事故概況：

　　2010年1月26日上午，山東公司黃臺電廠河南二建項目部建筑勞務(wù)分包的商城宏欣建筑勞務(wù)有限公司(以下簡稱“商城宏欣”)在圓形煤場中央豎井基礎(chǔ)施工中在鋼筋綁扎作業(yè)時，將已成型的鋼筋以每7-10根用鉛絲捆綁為一束，再用塔吊吊入作業(yè)現(xiàn)場。所有鋼筋吊入后，未按要求將鋼筋束與鋼管排架固定便下班。下午13時，商城宏欣兩職工提前上班，仍然未將鋼筋束與鋼管排架固定便解開鋼筋束，造成鋼筋散開向西北方向傾倒。傾倒的鋼筋又將西北方向的鋼筋砸倒，導(dǎo)致輔助排架和所有鋼筋倒塌，事故造成1人輕傷，1人死亡。

　　事故原因：

　　事故的直接原因：

　　工人違章作業(yè)，在未將鋼筋束與鋼管排架固定的情況下，擅自解開鋼筋束，造成鋼筋散開傾倒，繼而造成輔助排架和所有鋼筋倒塌，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　事故的間接原因：

　　1、大量鋼筋吊入豎井基坑中,每束鋼筋沒有與鋼管排架及時牢固固定，多束鋼筋均處于不穩(wěn)定狀態(tài),形成了安全隱患。

　　2、從事故通報中的現(xiàn)場情況看，每捆7-10根鋼筋，現(xiàn)場兩名勞務(wù)人員對鋼筋穩(wěn)定性控制不足，反映施工管理可能存在問題。

　　3、兩名勞務(wù)人員提前上班，沒有安排安全人員和監(jiān)理單位加班進行安全監(jiān)督，違章解捆作業(yè)，沒有得到及時制止。

　　4、總共只有7.6噸鋼筋傾倒，引起鋼筋支架倒塌反映出鋼管支架設(shè)計可能存在缺陷。

　　事故教訓(xùn)：

　　1、采取有效措施加強對高溫堆示范工程重大施工安全技術(shù)交底的管理。

　　按照公司《安全檢查管理》程序要求，工程部開展專項安全檢查，月度聯(lián)合安全大檢查工作，編制《工程部管理者巡視與檢查管理》程序，檢查施工單位安全技術(shù)交底情況，參與重大施工安全技術(shù)交底，督促監(jiān)理公司參加施工單位各項施工安全技術(shù)交底會。核島總承包單位編制開復(fù)工管理程序文件，組織施工單位建立安全技術(shù)交底、班前會制度，并在每次月度檢查活動中予以檢查。監(jiān)理單位通過定期檢查，督促施工單位完善安全技術(shù)交底制度，建立現(xiàn)場安全巡檢制度并進行巡視工作，對高風險作業(yè)存在的危險源、風險點進行分析，并對施工單位進行預(yù)控落實檢查;進一步加強對班前安全交底會制度的檢查，并定期檢查施工單位安全管理人員的安全日志和巡檢記錄。

　　2、加強高溫堆示范工程施工現(xiàn)場危險源和環(huán)境因素的管理，確保其得到有效控制。

　　施工單位制定《危險源及環(huán)境因素管理程序》，單位工程開工前對施工危險源及環(huán)境因素進行辨識、評價并制定控制措施，同時工程部監(jiān)督施工單位根據(jù)工程進展具體情況，每季度對控制措施執(zhí)行情況進行檢查，確保危險源及環(huán)境因素得到有效控制。核島總承包單位結(jié)合三體系認證活動，根據(jù)工程進行情況，在已執(zhí)行的危險源和環(huán)境因素的識別和分析活動中完善程序，保證其適用性和可操作性。監(jiān)理單位要求施工單位在單位工程開工前對開工項目進行危險評估和進行風險預(yù)控計劃。施工單位均制定《危險源及環(huán)境因素管理程序》，單位工程開工前對施工危險源及環(huán)境因素進行了辨識、評價并制定了控制措施。

　　3、監(jiān)理公司、核島總承包單位認真落實在重大危險源的安全作業(yè)活動中的旁站制度。

　　工程部制定《危險性較大工程管理辦法》，通過現(xiàn)場監(jiān)督檢查監(jiān)理公司和核島總承包單位的重大作業(yè)旁站記錄，督促監(jiān)理公司、核島總承包單位開展好旁站工作。核島總承包單位結(jié)合危險源分析辨識所確定的高、中度風險，根據(jù)現(xiàn)場實際情況，進行重點監(jiān)督。監(jiān)理公司實行對重大危險作業(yè)進行事前安全措施檢查監(jiān)督和旁站監(jiān)理。

　　4、督促核島總承包單位對施工單位安全員資質(zhì)進行檢查，滿足崗位要求。

　　工程部要求核島總承包單位建立相應(yīng)管理規(guī)定，對施工單位配備的安全員素質(zhì)情況進行明確，認真審查其資質(zhì)。核島總承包單位要求安全員持證上現(xiàn)場，并檢查安全員到位情況;清查施工單位安全員報審情況，未滿足情況立即重新報審，同時將此制度形成書面規(guī)定。

　　5、通過定期的現(xiàn)場質(zhì)量巡檢和質(zhì)量計劃中控制點的見證，及時發(fā)現(xiàn)問題并積極進行整改。

　　工程部工程管理人員根據(jù)施工質(zhì)量計劃及時對質(zhì)檢點進行檢查控制，通過日常巡視檢查的方式，及時發(fā)現(xiàn)問題并要求施工單位進行整改，對與質(zhì)量計劃有關(guān)的管理程序、組織機構(gòu)、機械設(shè)備、施工材料、人員資質(zhì)、施工方案及安全措施、圖紙及相關(guān)資料進行全面的檢查，符合條件方可允許開工。核島總承包單位對于在現(xiàn)場質(zhì)量巡檢、控制點見證時發(fā)現(xiàn)的問題，按要求開啟質(zhì)量整改通知單，并督促/跟蹤質(zhì)量整改通知單的關(guān)閉情況，準備開工項目嚴格按照質(zhì)量計劃管理程序執(zhí)行，先決條件檢查未進行或不合格，嚴禁開始作業(yè)施工。監(jiān)理公司通過現(xiàn)場質(zhì)量巡檢和質(zhì)量控制點的見證，對施工過程中發(fā)現(xiàn)的安全/質(zhì)量問題，及時督促施工單位進行整改。施工單位嚴格按照質(zhì)量計劃中的先決條件進行自查。

　　6、組織核島總承包單位和施工單位對各層次安全員、專業(yè)技術(shù)人員進行安全培訓(xùn)和專業(yè)技能培訓(xùn)的情況。

　　工程部制定《培訓(xùn)與人員資格管理》程序，對人員能力情況進行評估，定期組織核島總承包單位及各施工單位專職安全管理人員學(xué)習(xí)公司職業(yè)健康安全和環(huán)境管理方面程序。核島總承包單位制定安全員、專業(yè)技術(shù)人員的安全和專業(yè)技能培訓(xùn)計劃，并在1月23、24日邀請中廣核、國家安監(jiān)局專家進行了培訓(xùn)。施工單位在每年培訓(xùn)計劃中，安排安全員和專業(yè)技術(shù)人員進行安全和專業(yè)技能培訓(xùn)，滿足工作需要。

　　7、加強公司與核島總承包單位、監(jiān)理公司的交流，及時解決工程建設(shè)中存在的問題。

　　工程部與核島總承包單位、監(jiān)理公司就現(xiàn)場問題采取監(jiān)理例會、現(xiàn)場會議、日常工作等多種方式進行溝通交流，及時解決工程建設(shè)中存在的問題。

　　8、完善施工質(zhì)量計劃管理程序，開展對質(zhì)量計劃實施情況全面檢查活動，消除施工單位在質(zhì)量計劃執(zhí)行過程中存在的問題。

　　工程部升版《施工質(zhì)量計劃管理》程序，要求核島總承包單位對目前核島開啟質(zhì)量計劃進行一次檢查，提交專項報告，工程部各專業(yè)人員對質(zhì)量計劃核查驗證。在今后工程管理中要求各參建單位加強程序培訓(xùn)，嚴格按照程序執(zhí)行，消除執(zhí)行偏差，提高執(zhí)行質(zhì)量。核島總承包單位組織一次質(zhì)量計劃全面檢查工作，內(nèi)容包括已完成的、正在實施的、計劃開展的質(zhì)量計劃文件，確保各項施工活動均按照質(zhì)量計劃管理要求執(zhí)行，工程部每季度抽查驗證一次。施工單位根據(jù)公司、核島總承包單位的質(zhì)量計劃程序?qū)Ρ締挝幌嚓P(guān)程序進行符合性修改，并及時組織培訓(xùn)。

　　9、完善監(jiān)理管理程序，加強其在高溫堆示范工程管理中的作用。

　　針對監(jiān)理公司的管理，工程部對原程序《監(jiān)理管理》進行了適應(yīng)性升版，加強了對監(jiān)理公司的監(jiān)督與考核，促進監(jiān)理公司發(fā)揮更好的工程管理功效。10、建立對施工單位的考核制度，完善公司對高溫堆示范工程的管理。

　　按照公司《安全保證金管理》程序，工程部每月對各施工單位開展安全評價，每季度提出安全考核處理意見。監(jiān)理公司已按公司相關(guān)程序文件要求每季度對施工現(xiàn)場的安全文明施工管理工作進行檢查和考核工作。施工單位建立考核制度，從進度、質(zhì)量和安全

　　等方面進行考核。

　　11、加強施工現(xiàn)場保衛(wèi)管理， 完善保衛(wèi)管理制度和管理措施。

　　行政保衛(wèi)部根據(jù)石島灣核電廠現(xiàn)場實際情況，按照保衛(wèi)管理規(guī)程，完善保衛(wèi)管理程序和落實保衛(wèi)管理措施。核島總承包單位和施工單位簽訂建設(shè)保衛(wèi)責任書，編制施工現(xiàn)場保衛(wèi)管理程序文件，并宣貫和學(xué)習(xí)。

　　12、加強節(jié)假日施工管理，采取有效措施防止節(jié)假日施工事故的發(fā)生。

　　工程部在施工管理大綱程序中明確核島總承包單位和施工單位須對節(jié)假日工作安排制定必要的控制措施，并作為工程部內(nèi)部管理制度中的一項內(nèi)容進行檢查。核島總承包單位升版和完善程序文件，明確節(jié)前安全檢查內(nèi)容。

　　13、單位工程開、復(fù)工前進行開工條件檢查。

　　工程部根據(jù)FCD預(yù)計開工時間對中核能源、中核二四公司、攪拌站及砂石廠、化驗室進行了檢查，發(fā)布了檢查結(jié)果，對需要整改的問題發(fā)布了整改意見單并已經(jīng)按時關(guān)閉。核島總承包單位編制開復(fù)工管理程序文件，對提交開復(fù)工報告的施工單位重新進行開工條件檢查。

　　14、在施工現(xiàn)場實行分區(qū)管理。

　　2010年工程部推廣實行工程分區(qū)管理，明確業(yè)主公司、監(jiān)理公司、核島總承包單位及各施工單位責任人及其職責，同時督促核島總承包單位制定分區(qū)管理辦法，在施工過程中監(jiān)督檢查其執(zhí)行情況。核島總承包單位重點關(guān)注土建、安裝交叉施工管理，包括土建與安裝房間移交管理等活動，目前已編制管理程序文件，嚴格按照程序文件執(zhí)行。

　　15、嚴格審查重大施工方案，所有施工方案必須單獨附有危險源清單及相應(yīng)的控制措施。

　　《高溫氣冷堆核電站示范工程危險性較大工程管理規(guī)定》已明確規(guī)定所有施工方案必須單獨附有危險源清單及相應(yīng)的控制措施，在重大施工方案審查過程中聘請外部專家參予審查，借鑒專家的經(jīng)驗完善施工方案。在子項開始施工前，核島總承包單位要求施工單位以編制危險源清單的方式執(zhí)行;后續(xù)建議將危險源清單由施工單位在編制施工方案時列出，同時此施工方案將由技術(shù)工程師組織各專業(yè)工程師會審。

　　16、按照法律法規(guī)的相關(guān)要求，編制相關(guān)程序，明確公司向上級主管部門的報告制度和報告內(nèi)容，并建立暢通的溝通渠道。

　　安質(zhì)部編制發(fā)布《建造階段報告管理》、《與國家核安全局接口聯(lián)絡(luò)管理》程序，明確與國家能源局、國家核安全局和上海監(jiān)督站的溝通渠道以及報告內(nèi)容。并邀請上海監(jiān)督站監(jiān)督一處馮建平處長對公司相關(guān)部門、監(jiān)理公司、核島總承包單位以及各施工單位進行核安全法規(guī)宣講。

　　17、積極對公司各部門和各參建單位開展核安全文化培訓(xùn)活動。安全質(zhì)保部編制核安全文化年度培訓(xùn)計劃，報培訓(xùn)中心匯總，并嚴格按照培訓(xùn)計劃聘請外部專家對公司各部門、監(jiān)理公司、核島總承包單位和各施工單位進行授課，增強員工的核安全文化意識。

　　18、制定分包管理程序，明確公司、核島總承包單位和各施工單位的管理權(quán)限、資質(zhì)要求、管理接口等內(nèi)容，同時調(diào)查清理各施工單位合同分包情況，確保分包透明化、分包商資質(zhì)符合要求。

　　計劃合同部在招標和合同簽訂階段就要求承包商明確分包商和分包范圍并寫入合同;監(jiān)理公司和安全質(zhì)保部對分包商資質(zhì)與資格進行評審，確保分包商滿足工程要求;核島及其BOP工程總承包合同談判時，將土建與安裝兩個分包合同一同納入談判范圍，并簽訂三方合同，從源頭上有效控制工程分包。監(jiān)理單位對參建施工單位的分包單位資質(zhì)進行審核，并將審核結(jié)果報告公司工程部。核島總承包單位在合同中明確分包管理制度，建立分包商報審制度，通過審核確認所選擇的分包商資質(zhì)及其所承擔的工程范圍應(yīng)滿足法律、法規(guī)要求;核島總承包單位編制分包商管理程序(HPD-SPD1015)，結(jié)合目前工程開展模式，評審程序的適宜性，并根據(jù)評審結(jié)果予以完善，中核二四已編制勞務(wù)承包(CFZB1013 )、工程專業(yè)承包管理(CFZB1014)程序、中核二三公司已計劃編制相關(guān)管理程序，待發(fā)布。19、編制事故經(jīng)濟損失索賠處理程序。