對(duì)于高血壓的治療，患者應(yīng)該主動(dòng)積極地應(yīng)用非藥物療法和（或）藥物療法治療高血壓并將之控制在正常范圍內(nèi)，可以有效的預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；已經(jīng)出現(xiàn)靶器官損害的，有助于延緩甚至避免心、腦、腎病變的惡化，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率和病殘率。那么對(duì)于高血壓的治療都講究什么原則呢？

（一）降壓治療的基本原則：

高血壓的治療應(yīng)緊密結(jié)合前述的分級(jí)與危險(xiǎn)分層方案，全面考慮患者的血壓升高水平、并存的危險(xiǎn)因素、臨床情況、以及靶器官損害，確定合理的治療方案。依據(jù)新指南精神，對(duì)不同危險(xiǎn)等級(jí)的高血壓患者應(yīng)采用不同的治療原則。具體如下：

低?；颊撸阂愿纳粕罘绞綖橹?，如6個(gè)月后無(wú)效，再給藥物治療；中?；颊撸菏紫确e極改善生活方式，同時(shí)觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開(kāi)始藥物治療；高?；颊撸罕仨毩⒓唇o與藥物治療；極高?；颊?；必須立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行強(qiáng)化治療。

無(wú)論高血壓患者的危險(xiǎn)度如何，都應(yīng)首先或同時(shí)糾正不良生活方式；換言之，改善患者生活方式應(yīng)作為治療任何類型高血壓患者的基礎(chǔ)。部分輕型高血壓患者改善生活方式后，可減少甚至免于降壓藥物治療；病情較重的患者改善生活方式后也可提高降壓藥物的治療效果，減少用藥劑量或用藥種類。這一點(diǎn)在我國(guó)過(guò)去的臨床實(shí)踐中未得到充分重視。

（二）降壓治療的目標(biāo)：

根據(jù)新指南精神，中青年高血壓患者血壓應(yīng)降至130/85mmhg以下。合并有靶器官損害和（或）糖尿病時(shí)，血壓應(yīng)降至130/80mmhg以下；高血壓合并腎功能不全、尿蛋白超過(guò)1克/24小時(shí)，至少應(yīng)將血壓降至130/80mmhg、甚至125/75mmhg以下。老年高血壓患者的血壓應(yīng)控制在140/90mmhg以下，且尤應(yīng)重視降低收縮壓。多年來(lái)人們一直認(rèn)為對(duì)老年人的降壓治療應(yīng)更寬松些，這一觀點(diǎn)已被大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)徹底否認(rèn)。研究表明，嚴(yán)格控制老年人的血壓同樣可以獲益而不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

眾多大規(guī)模臨床試驗(yàn)所提供的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，血壓在正常理想范圍內(nèi)越低越好，血壓降到正常或理想水平并不會(huì)加重心、腦、腎供血不足或者加重癥狀。只要緩慢而平穩(wěn)的將血壓降至目標(biāo)水平以下，既可明顯降低各種心腦血管事件的危險(xiǎn)，也可減輕癥狀。

（三）高血壓的非藥物治療：

前文已述，高血壓應(yīng)采用綜合措施治療，任何治療方案都應(yīng)以非藥物療法為基礎(chǔ)。積極有效的非藥物治療可通過(guò)多種途徑干擾高血壓的發(fā)病機(jī)制，起到一定的降壓作用，并有助于減少靶器官損害的發(fā)生率。非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，具體內(nèi)容包括：

1、控制體重：幾乎所有超重高血壓患者均可通過(guò)減輕體重獲益乇鶚怯兄詡跚嵋鵲核氐摯?、糖南姟与高脂血症好撣x夯蚰孀笮氖曳屎竦姆⑸敕⒄?。疠喐默F(xiàn)薪ㄒ樘逯刂甘╧g/m2）應(yīng)控制在24以下。減重的方法一方面是減少總熱量的攝入，強(qiáng)調(diào)少脂肪并限制過(guò)多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體育鍛煉如跑步、太極拳、健美操等。在減重過(guò)程中還需積極糾正其他不良生活習(xí)慣，如戒絕煙酒等。

2、合理膳食：主要包括限制鈉鹽攝入（依who建議每日不超過(guò)6克）、減少膳食脂肪、嚴(yán)格限制飲酒、多吃蔬菜水果等富含維生素與纖維素類食物、攝入足量蛋白質(zhì)和鉀、鈣、鎂。

3、適量運(yùn)動(dòng)：高血壓患者通過(guò)合理的體育鍛煉可以使血壓有某種程度的下降，并減少某些并發(fā)癥的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)方案（包括運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻度和持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間）因人而異，需根據(jù)血壓升高水平、靶器官損害和其他臨床情況、年齡、氣候條件而定。根據(jù)新指南提供的參考標(biāo)準(zhǔn)，常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)可用運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到180（或170）減去平時(shí)心率，如要求精確則采用最大心率的60-85%作為運(yùn)動(dòng)適宜心率。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可。

4、保持健康心態(tài)：不良情緒可對(duì)血壓產(chǎn)生較明顯的影響，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等均可不同程度的升高血壓。生活節(jié)奏過(guò)快、壓力過(guò)大也是血壓升高的常見(jiàn)誘因。此外，不良心境還常使患者產(chǎn)生嗜煙酒傾向，間接影響血壓水平。因此，高血壓患者應(yīng)努力保持寬松、平和、樂(lè)觀的健康心態(tài)。

（四）高血壓的藥物治療：

1、藥物治療原則：1）自最小有效劑量開(kāi)始，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。如降壓有效但血壓控制仍不理想，可視情況逐漸加量以獲得最佳的療效；2）強(qiáng)烈推薦使用每日一次、24小時(shí)有效的長(zhǎng)效制劑，以保證一天24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，這樣有助于防止靶器官損害，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。這類制劑還可大大增加治療的依從性，便于患者堅(jiān)持規(guī)律性用藥；3）單一藥物療效不佳時(shí)不宜過(guò)多增加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療，這樣有助于提高降壓效果而不增加不良反應(yīng)；4）判斷某一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮該藥物達(dá)到最大療效所需的時(shí)間。在藥物發(fā)揮最大效果前過(guò)于頻繁的改變治療方案是不合理的。5）高血壓是一種終身性疾病，一旦確診后應(yīng)堅(jiān)持終身治療。應(yīng)用降壓藥物治療時(shí)尤為如此。

2、降壓藥物的選擇：目前臨床常用的降壓藥物有許多種類。無(wú)論選用何種藥物，其治療目的均是將血壓控制在理想范圍，預(yù)防或減輕靶器官損害。新指南強(qiáng)調(diào)，降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點(diǎn)做出決定：1）治療對(duì)象是否存在心血管危險(xiǎn)因素；2）治療對(duì)象是否已有靶器官損害和心血管疾?。ㄓ绕涔谛牟。?、腎病、糖尿病的表現(xiàn)；3）治療對(duì)象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病；4）與治療合并疾病所使用的藥物之間有無(wú)可能發(fā)生相互作用；5）選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度；6）所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力。

3、臨床常用的降壓藥物：臨床上常用的降壓藥物主要有六大類：利尿劑、α-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ace）抑制劑、β-受體阻滯劑、以及血管緊張素？ⅱ受體拮抗劑。降壓藥物的療效和不良反應(yīng)情況個(gè)體間差異很大，臨床應(yīng)用時(shí)要充分注意。具體選擇哪一種或幾種藥物應(yīng)參照前述的用藥原則全面考慮。

1）利尿劑此類藥物可減少細(xì)胞外液容量、降低心排血量，并通過(guò)利鈉作用降低血壓。降壓作用較弱，起作用較緩慢，但與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)常有相加或協(xié)同作用，常用作高血壓的基礎(chǔ)治療。主要用于輕中度高血壓。這類藥物可影響血液電解質(zhì)代謝，用藥過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)。此外噻嗪類藥物還可干擾糖、脂、和尿酸代謝，故應(yīng)慎用于糖尿病和血脂代謝失調(diào)者，禁用于痛風(fēng)患者。保鉀利尿劑因可升高血鉀，應(yīng)盡量避免與ace抑制劑合用，禁用于腎功能不全者。

2）а-受體阻滯劑可阻斷突觸后а-受體，對(duì)抗去甲腎上腺素的縮血管作用。降壓效果較好，但因易致體位性低血壓，近年來(lái)臨床應(yīng)用在逐漸減少。由于這類藥物對(duì)血糖、血脂等代謝過(guò)程無(wú)影響，當(dāng)患者存在相關(guān)臨床情況時(shí)，仍不失為一種較好的選擇。

3）β-受體阻滯劑通過(guò)減慢心率、減低心肌收縮力、降低心排血量、減低血漿腎素活性等多種機(jī)制發(fā)揮降壓作用。其降壓作用較弱，起效時(shí)間較長(zhǎng)（1-2周），主要用于輕中度高血壓，尤其是靜息時(shí)心率較快（ 80次/分）的中青年患者或合并心絞痛、心肌梗死后的患者。心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病和高脂血癥患者慎用。合并心力衰竭時(shí)的用法見(jiàn)另章。

4）鈣拮抗劑主要通過(guò)阻滯細(xì)胞漿膜的鈣離子通道、松弛周圍動(dòng)脈血管的平滑肌使外周血管阻力下降而發(fā)揮降壓作用?？捎糜诟鞣N程度高血壓，在老年人高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛時(shí)尤為適用。因?qū)鲗?dǎo)功能及心肌收縮力有負(fù)性影響，非二氫吡啶類藥物禁用于心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭時(shí)。由于有誘發(fā)猝死之嫌，速效二氫吡啶類鈣拮抗劑的臨床使用正在逐漸減少，而提倡應(yīng)用長(zhǎng)效制劑。但因其價(jià)格一般較低廉，在經(jīng)濟(jì)條件落后的農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)速效制劑仍不失為一種可供選擇的抗高血壓藥物。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時(shí)不宜應(yīng)用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。

5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過(guò)抑制ace使血管緊張素ii生成減少，并抑制激肽酶使緩激肽降解減少，發(fā)揮降壓作用。適用于各種類型高血壓，尤可用于下列情況：高血壓并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、糖尿病腎損害、高血壓伴周圍血管病等。除降壓作用外，還通過(guò)多種機(jī)制對(duì)心血管系統(tǒng)發(fā)揮有益作用，是一類優(yōu)秀的心血管藥物。但可引起刺激性咳嗽而在某種程度上限制了其應(yīng)用。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐 265μmol/l或3mg/dl）患者禁用。

6）血管緊張素ii受體阻滯劑通過(guò)直接阻斷血管緊張素ii受體發(fā)揮降壓作用。臨床作用與ace抑制劑相同，但不引起咳嗽等不良反應(yīng)。臨床主要適用于ace抑制劑不能耐受的患者。

4、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，小劑量聯(lián)合應(yīng)用不同種類降壓藥物比單用較大劑量的某一種藥物降壓效果更好且不良反應(yīng)較少，因此聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物日益受到推崇與重視。合理地聯(lián)合用藥，不同藥物之間可協(xié)同作用或作用相加，而其不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并用藥時(shí)所用的藥物種數(shù)不宜過(guò)多，過(guò)多則可有復(fù)雜的藥物相互作用。較為理想的聯(lián)合方案有：1）ace抑制劑（或血管緊張素ii受體拮抗劑）與利尿藥；2）鈣拮抗劑與β-受體阻滯劑；3）ace抑制劑與鈣拮抗劑；4）利尿藥與β-受體阻滯劑；5）α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑。

關(guān)于復(fù)方劑型的降壓藥物存在的必要性尚有爭(zhēng)議。這類劑型的優(yōu)點(diǎn)是服用方便，提高了患者治療的順應(yīng)性，其療效一般也較好；缺點(diǎn)是配方內(nèi)容及比例固定，難于根據(jù)具體臨床情況精細(xì)調(diào)整某一種或幾種藥物的劑量。臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合患者具體情況綜合考慮。

5、老年人的降壓治療近年來(lái)陸續(xù)揭曉的一系列大規(guī)模臨床研究表明，積極的降壓治療同樣可以使老年高血壓患者獲益。老年人降壓目標(biāo)也應(yīng)在140/90mmhg以下，認(rèn)為老年人血壓不宜過(guò)低是一種完全錯(cuò)誤的觀念。但選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)充分考慮到這一特殊人群的特點(diǎn)，如常伴有多器官疾病、肝腎功能不同程度的減退、藥物耐受性相對(duì)較差、藥物相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較高等?？偟膩?lái)講，利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類、β-受體阻滯劑、ace抑制劑等均為較好的選擇。

6、妊娠高血壓本征的降壓治療原則與一般高血壓基本相同，但藥物選擇時(shí)應(yīng)考慮到所用藥物對(duì)胎兒是否有影響。一般認(rèn)為，ace抑制劑和血管緊張素ⅱ受體拮抗劑可能會(huì)引起胎兒生長(zhǎng)遲緩、羊水過(guò)少、或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形，不宜選用。

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責(zé)任編輯:張小付