事故經(jīng)過：

2002年8月，某石化分公司決定對煉油廠1998年停產(chǎn)的舊烷基化裝置進行拆除。煉油廠烷基化車間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進行，計劃對該裝置進行徹底工藝處理。在處理廢酸沉降槽(容一7)內(nèi)殘存的反應(yīng)物過程中，因該沉降槽抽出線已拆除，無法將物料回抽處理，裝置所在分廠向公司生產(chǎn)處打報告，申請聯(lián)系收油單位對槽內(nèi)的殘留反應(yīng)物進行回收。

27日1 5時左右，烷基化車間主任張某帶領(lǐng)車間管理工程師程某、安全員鎖某，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊裝車。由于從廢酸沉降槽(容一7)人孔處用蒸汽往復(fù)泵不上量，張某等3人決定從廢酸沉降槽(容一7)底部抽油。在廢酸沉降槽(容一7)放空管線試通過程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定，利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線將廢酸沉降槽中的部分酸性廢油排入含硫污水系統(tǒng)。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。

17時10分，在煉油廠北圍墻外西固區(qū)環(huán)形東路長約40米范圍內(nèi)，有行人和機動車司機共50人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。17時15分，某石油化工公司總醫(yī)院急救車到達現(xiàn)場將受傷人員送往醫(yī)院搶救。其中4名受傷人員在送往醫(yī)院途中死亡，1名受傷人員于9月1日經(jīng)搶救無效死亡，45人不同程度的中毒，經(jīng)濟損失達250多萬元。

事故原因：

(一)直接原因

烷基化車間在對廢酸沉降槽進行工藝處理過程中，由于蒸汽往復(fù)泵不上量，決定從廢酸沉降槽(容一7)底部抽油，在廢酸沉降槽(容一7)放空管線試通過程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。

(二)間接原因

1、煉油廠烷基化車間主任張某等人在對廢酸沉降槽進行工藝處理時，操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會產(chǎn)生硫化氫的認(rèn)識不清，安全防范意識差，業(yè)務(wù)技能不過關(guān)，沒有掌握最基本的應(yīng)知應(yīng)會知識，對作業(yè)過程中的危害性認(rèn)識不夠，后果估計不足，貪圖便捷，盲目操作。在試通管線過程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

2、報廢裝置在停車后應(yīng)該進行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區(qū)物料管線加堵盲板。但舊烷基化裝置于1998年長期停車后，沒有及時對停車后的裝置進行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽(容一7)內(nèi)殘存反應(yīng)物未及時處置。同時，調(diào)查發(fā)現(xiàn)裝置停車后，在裝置前期拆除過程中，沒有進行風(fēng)險辨識，制訂的拆除方案不嚴(yán)密，導(dǎo)致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內(nèi)含酸廢油無法按照正常流程回抽處理。

3、含硫污水硫化氫吸收塔由于設(shè)計原因，經(jīng)常出現(xiàn)堿結(jié)晶，系統(tǒng)運行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差。同時，含硫污水系統(tǒng)觀察井沒有及時進行封閉。含硫污水系統(tǒng)的清污分流工作由于受到技術(shù)上的限制，一直未能實施。另外，隨著周邊地區(qū)的發(fā)展，該公司生產(chǎn)裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路、周邊居民與生產(chǎn)裝置的安全防護間距嚴(yán)重不符合國家規(guī)范的要求。隱患治理力度不夠，無法確保本質(zhì)安全。

(三)管理原因

1、制度執(zhí)行不力，“三違”行為屢禁不止。該石化分公司《固體廢棄物管理規(guī)定》、《污水管理規(guī)定》及《烷基化裝置操作規(guī)程》都明確規(guī)定，廢酸渣不允許排入含硫污水系統(tǒng)，應(yīng)送出裝置綜合利用或拉運到工業(yè)渣場進行填埋處理。烷基化車間主任張某，作為車間第一安全負(fù)責(zé)人，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排入含硫污水系統(tǒng)。

2、安全監(jiān)督不到位，不能有效扼止違章。安全員鎖某作為車間現(xiàn)場安全監(jiān)督人員，對車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見，沒有認(rèn)真履行監(jiān)督職責(zé)，沒有對違章現(xiàn)象進行及時的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。

3、生產(chǎn)管理不到位，安全措施不能有效落實。車間主任協(xié)助施工單位進行污油回收時，在蒸汽往復(fù)泵抽油不上量，無法按原方案進行污油回收操作的情況下，既沒有對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險進行認(rèn)真辨識，也沒有履行必要的審批手續(xù)，就現(xiàn)場變更工藝處理方案，并組織操作人員實施。同時，生產(chǎn)運行處作為廢油回收工作的審批單位，沒有按照“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，對含酸廢油回收處理過程中的安全措施提出明確的要求，對裝置處理現(xiàn)場只進行了簡單的現(xiàn)場檢查后，就批準(zhǔn)了酸性廢油回收申請。

4、變更管理不到位，不能有效規(guī)避風(fēng)險。在進行污油回收前，車間編制了處理方案，對存在風(fēng)險進行辯識，并制訂了相應(yīng)的防范措施。但在作業(yè)執(zhí)行過程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽(容一7)底部抽油，在作業(yè)前沒有對變更方案存在的風(fēng)險進行分析。

5、管理存在問題，安全責(zé)任制沒有落實。事故的發(fā)生，暴露出在安全管理上存在隱患，在員工培訓(xùn)、隱患治理、制度執(zhí)行等方面還存在不到位的現(xiàn)象，各級領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有真正落到實處，“安全第一”的思想還沒有深入腦海，對安全工作的責(zé)任感、危機感不夠，工作作風(fēng)不夠扎實，導(dǎo)致各級領(lǐng)導(dǎo)在抓安全管理上標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，要求不嚴(yán)。有些領(lǐng)導(dǎo)對安全工作還停留在一般性的開會布置、下發(fā)文件上，沒有將安全工作真正落實到基層。

事故性質(zhì)及責(zé)任追究：

(一)事故性質(zhì)

經(jīng)過調(diào)查、分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：“8·27”硫化氫中毒事故是一起重大責(zé)任事故。

(二)責(zé)任追究

這起事故共有9人受到行政處分。其中，1人給予行政撤職、開除廠籍、留廠察看一年處分，2人行政降級，3人行政記過，3人行政警告。受到行政處分的局級干部有2人，處級干部有3人。

整改措施：

(一)加強生產(chǎn)組織和安全管理，汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生。

1、開展安全生產(chǎn)整頓活動。從各級領(lǐng)導(dǎo)的安全意識、安全責(zé)任、安全管理、制度執(zhí)行以及安全措施、隱患治理等各個環(huán)節(jié)進行整頓，進一步加強對安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，強化安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真落實“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，搞好下一步安全生產(chǎn)工作。

2、開展“增強責(zé)任，嚴(yán)格紀(jì)律，完善制度，夯實基礎(chǔ)”的主題教育活動。教育全體員工吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位、本崗位實際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對存在的問題，制定整改措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。

3、完善原有H2S吸收塔系統(tǒng)。對含硫污水觀察井進行封閉，將含硫污水管線中的氣體引入H2S吸收塔，利用堿液進行吸收。同時，開展新的H2S吸收塔設(shè)計施工工作，對所有進入含硫污水系統(tǒng)的污水進行清理，減少含硫污水外排量。

4、完善含硫污水系統(tǒng)的H2S氣體監(jiān)測系統(tǒng)。在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報警儀，對含硫污水系統(tǒng)的H2S進行監(jiān)測。

5、加強對含硫污水系統(tǒng)的管理，做到含硫污水的有序排放。組織對含硫污水系統(tǒng)進行檢查，凡與含硫污水系統(tǒng)相連的酸性物料管線，全部加堵盲板，嚴(yán)禁強酸介質(zhì)進入含硫污水系統(tǒng)。

6、完善各項規(guī)章制度，組織對員工進行安全培訓(xùn)。加強對含硫污水的排放管理和報廢、停用裝置的安全環(huán)保管理。

(二)提高員工安全技能，完善HSE管理體系，強化規(guī)章制度的執(zhí)行，狠反“三違”行為，消除安全環(huán)保隱患。

1、堅持以人為本抓管理，強化教育培訓(xùn)考核，用先進文化引領(lǐng)安全生產(chǎn)工作，全面提高員工安全意識和安全技能水平，確保人的可靠。

一是該公司堅持“以人為本”抓管理不動搖，扎實推進企業(yè)安全文化建設(shè)。大力倡導(dǎo)“熱愛生活、珍愛生命、.關(guān)愛健康”的文化理念，創(chuàng)新管理辦法，將傳統(tǒng)管理辦法與現(xiàn)代管理手段有機結(jié)合，用先進的理念拓展思路、指導(dǎo)實踐。

二是進一步加強員工作培訓(xùn)考核，提高員工素質(zhì)?！盎A(chǔ)不牢，地動山搖”，班組是生產(chǎn)的基礎(chǔ)單位，通過廣泛的多種形式的培訓(xùn)，提高生產(chǎn)一線員工的總體安全素質(zhì)。分級組織培訓(xùn)，分級考核檢查，使培訓(xùn)考核多種手段并駕齊驅(qū)，逐步實現(xiàn)經(jīng)?；⒁?guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。加強員工應(yīng)知應(yīng)會的培訓(xùn)和考核，開展“雙百培訓(xùn)上崗”活動，以激發(fā)員工自主學(xué)習(xí)安全知識、掌握安全技能的積極性，不斷提高全員的安全素質(zhì)，逐步達到員工技能可靠。

三是進一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權(quán)利，使每一位員工時刻自覺關(guān)注自身和他人的安全、健康，自覺遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障自己、他人和企業(yè)的安全，確保員工行為可靠。

2、堅持完善管理制度，落實“誰主管、誰負(fù)責(zé)”和“一崗一責(zé)”、 “一職一責(zé)”，全面實現(xiàn)管理可靠。

一是該公司將“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的安全管理理念落實到生產(chǎn)運行、設(shè)備檢修、工程建設(shè)、物資供應(yīng)等各項生產(chǎn)經(jīng)營活動中去。嚴(yán)格按照“方向比效率更重要，計劃比實施更重要，安全比進度更重要，質(zhì)量比成本更重要”的原則，狠抓落實，真正樹立起“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。

二是通過修訂完善管理制度，規(guī)范和簡化流程，使管理制度可靠。按照“理順流程、簡化管理、弱化權(quán)利、強化監(jiān)督”的要求，進一步理順和優(yōu)化管理流程，有效規(guī)范員工的行為，幫助員工養(yǎng)成良好的作風(fēng)和習(xí)慣。要按照制度和標(biāo)準(zhǔn)兩種形式對現(xiàn)行安全管理制度進行完善修訂，以基層車間為單元，以崗位為落腳點，針對各裝置特點，結(jié)合生產(chǎn)過程各類人員職責(zé)分工，分層次制訂各個環(huán)節(jié)的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查內(nèi)容，實現(xiàn)安全標(biāo)準(zhǔn)化管理。

三是加大制度執(zhí)行力度，使制度執(zhí)行可靠。各級領(lǐng)導(dǎo)帶頭履行對員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰也不能凌駕于制度之上。執(zhí)行制度要求嚴(yán)之又嚴(yán)，誰也不能越雷池一步。同時，牢固樹立實事求是的工作作風(fēng)，嚴(yán)肅事故管理，重點從險情和未遂事故抓起，嚴(yán)格落實責(zé)任追究。對待違章，采用“零寬容”的態(tài)度。堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，建立車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)員安全定點聯(lián)系關(guān)鍵機組和要害設(shè)備制度，逐級簽訂安全合同，逐級提出安全承諾，接受員工監(jiān)督。

3、持續(xù)改進HSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。改進健康、安全、環(huán)保管理體系建設(shè)和運行中存在的不規(guī)范、兩張皮現(xiàn)象，實現(xiàn)管理升級，從傳統(tǒng)的狀態(tài)管理向系統(tǒng)的過程管理轉(zhuǎn)變，將員工體系意識、體系理解、體系能力與體系建設(shè)緊密結(jié)合起來。加強領(lǐng)導(dǎo)干部、專業(yè)管理人員對體系的學(xué)習(xí)、理解，使各級管理人員以身作則，帶頭自覺遵守和嚴(yán)格執(zhí)行程序文件，按體系要求開展工作。通過全員、全方位的努力，達到領(lǐng)導(dǎo)理念可靠、制度可靠、執(zhí)行可靠，監(jiān)督隊伍素質(zhì)提高，管理體系有效運行。

4、強化管理，加大安全環(huán)保隱患治理投入，實現(xiàn)技術(shù)裝備的可靠。結(jié)合企業(yè)實際，進一步增強責(zé)任感和緊迫感，把隱患治理作為搞好安全環(huán)保工作的一項重要任務(wù)。對查出的隱患和問題，要及時采取監(jiān)控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時整改不了的要排出計劃限期整改，對嚴(yán)重威脅生產(chǎn)安全又確實整改不了的，寧可停產(chǎn)也不能帶病運行。對新上項目和改擴建項目，嚴(yán)格執(zhí)行“三同時”制度，防止留下新的隱患，并嚴(yán)格防止設(shè)備超期服役和報廢再用，提高安全技術(shù)與裝備保障能力。把保障員工身體健康、保證安全生產(chǎn)和保護環(huán)境當(dāng)作企業(yè)的重要職責(zé)來抓，把安全環(huán)保要求不折不扣地落實到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)和每一個崗位，切實提高本質(zhì)安全水平。

5、完善和細(xì)化各類應(yīng)急預(yù)案，不斷提高應(yīng)對突發(fā)事件和重大事故的防范能力。組織各單位對已編寫的應(yīng)急救援預(yù)案進行細(xì)化完善，使其更具可操作性。尤其對涉及周邊居民，影響周邊環(huán)境的應(yīng)急預(yù)案進一步細(xì)化，完善地企聯(lián)動的防范措施，積極與地方政府協(xié)調(diào)定期演練，提高事故應(yīng)急處理能力。在檢維修、工程項目建設(shè)、重大事故的處理中做到“五共”(制度共制定、風(fēng)險共辨識、措施共落實、作業(yè)共監(jiān)督、責(zé)任共追究)，共同組織開展現(xiàn)場聯(lián)合檢查，共同處罰違章現(xiàn)象，共同治理環(huán)保隱患，共同維護和建設(shè)安全生產(chǎn)的長效機制。