事故概況：

　　大慶煉化分公司腈綸廠成品車(chē)間短纖打包機(jī)1442-Z03由預(yù)壓、主壓、氣壓、液壓等系統(tǒng)組成，打包機(jī)型號(hào)為H1801B型，由邯鄲紡織機(jī)械廠制造，2000年12月投入使用，負(fù)責(zé)腈綸短纖的包裝任務(wù)。打包機(jī)的工作流程為將由切斷機(jī)切好的短纖按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格打包，入庫(kù)。事故發(fā)生時(shí)，該打包機(jī)處在夾毛故障排除后的試機(jī)狀態(tài)，當(dāng)時(shí)該崗位有2名操作人員在現(xiàn)場(chǎng)。

　　2007年12月28日凌晨0：05左右，啟動(dòng)打包機(jī)1442-Z03進(jìn)行預(yù)壓操作時(shí)，預(yù)壓頭在下降過(guò)程中夾毛卡死。0：30左右，保全工將監(jiān)視窗打開(kāi)，劉某與邢某二人開(kāi)始交替站在升高為1.7米-2米高的手動(dòng)電瓶車(chē)上進(jìn)行清理夾毛作業(yè)，由另一名打包工吳某負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)操作盤(pán)。預(yù)壓頭夾毛和上部積存的短纖基本清除后，班長(zhǎng)劉某作開(kāi)機(jī)準(zhǔn)備。4：10左右，班長(zhǎng)劉某進(jìn)行開(kāi)機(jī)操作，但未能升起預(yù)壓頭，就在他轉(zhuǎn)身上樓關(guān)閉風(fēng)線總閥時(shí)，邢某被突然動(dòng)作的預(yù)壓頭帶入打包機(jī)預(yù)壓頭行程通道內(nèi)。

圖為：大慶煉化分公司腈綸廠機(jī)械傷害事故

　　事故原因：

　　事故直接原因

　　邢某安全意識(shí)淡薄，未按照腈綸廠打包機(jī)裝置操作規(guī)程中規(guī)定的清理夾毛作業(yè)程序進(jìn)行作業(yè)，在未確認(rèn)可靠停機(jī)的狀態(tài)下，盲目冒險(xiǎn)將身體探入監(jiān)視窗內(nèi)執(zhí)行清毛作業(yè)，被突然動(dòng)作的預(yù)壓頭帶入打包機(jī)內(nèi)造成胸腹部復(fù)合損傷，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，是造成這起事故的直接原因。

　　事故間接原因：

　　1)、當(dāng)班班長(zhǎng)劉某作為現(xiàn)場(chǎng)直接指揮者，未按照腈綸廠《成品裝置事故處理操作卡》規(guī)定的步驟進(jìn)行操作。在預(yù)壓監(jiān)視窗未關(guān)閉、邢某站在監(jiān)視窗前的情況下，從事了手動(dòng)試機(jī)作業(yè)，導(dǎo)致了事故發(fā)生。

　　2)、腈綸廠成品車(chē)間作為事故機(jī)械的直接管理使用部門(mén)，日常安全管理不嚴(yán)格，操作規(guī)程落實(shí)不到位，致使操作人員嚴(yán)重違章冒險(xiǎn)作業(yè)，造成了這起事故。

　　3)、腈綸廠對(duì)員工日常安全教育培訓(xùn)不力，操作規(guī)程在一線作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未嚴(yán)格得到貫徹執(zhí)行，員工缺乏自我保護(hù)意識(shí);日常安全檢查不細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違章作業(yè)現(xiàn)象，也是造成這起事故的間接原因。