事故概況：

　　2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢，替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進料，排放硝基苯精餾塔塔釜殘液，降低塔釜液位。10時10分，徐某組織人員進行排殘液操作。在進行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進料，沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進料預熱器E102加熱蒸汽閥，導致進料溫度升高，在15分鐘時間內(nèi)溫度超過150℃量程上限。11時35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進料預熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進料溫度開始下降至正常值。

　　13時21分，在組織T101進料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進行操作，而是先開啟進料預熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進料預熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時34分啟動了硝基苯初餾塔進料泵向進料預熱器輸送粗硝基苯，當溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預熱器及進料管線法蘭松動，導致系統(tǒng)密封不嚴，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。5次較大爆炸，造成裝置內(nèi)2個塔、12個罐及部分管線、罐區(qū)圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時間內(nèi)通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號線進入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。

　　事故原因：

　　爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初餾塔進料時，沒有將應關(guān)閉的硝基苯進料預熱器加熱蒸汽閥關(guān)閉，導致硝基苯初餾塔進料溫度長時間超溫;恢復進料時，操作工本應該按操作規(guī)程先進料、后加熱的順序進行，結(jié)果出現(xiàn)誤操作，先開啟進料預熱器的加熱蒸汽閥，使進料預熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。7分鐘后，進料預熱器溫度超過150℃量程上限。13時34分啟動硝基苯初餾塔進料泵向進料預熱器輸送粗硝基苯，當溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預熱器后，出現(xiàn)突沸并產(chǎn)生劇烈振動，造成預熱器及進料管線法蘭松動，造成密封不嚴，空氣吸入系統(tǒng)內(nèi)，隨之空氣和突沸形成的氣化物，被抽入負壓運行的硝基苯初餾塔，引發(fā)硝基苯初餾塔爆炸。

　　污染事件原因分析：由于苯胺裝置相繼發(fā)生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內(nèi)罐區(qū)圍堰破損，部分泄漏的物料在短時間內(nèi)通過下水井和雨排水口，進入東10號線，流入松花江，造成松花江水體污染。也就是說，爆炸事故是導致重大水污染事件發(fā)生的直接原因。因裝置連續(xù)爆炸著火，火勢兇猛，在事故初期，人員無法進入現(xiàn)場實施封堵下水井和雨排水口等措施;另外，雖然當時采取了一些應急措施，但因爆炸造成裝置管架倒塌，壓住了部分下水井和雨排水口，仍然無法及時有效實施封堵等措施，導致泄漏物料進入東10號線。經(jīng)專家估算，這次事故中約有80噸苯系物流入松花江。

　　事故應吸取的教訓：

　　兩次重大事故的發(fā)生，特別是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發(fā)生，影響惡劣，損失巨大，教訓慘痛。自去年11月份以來，為了深刻吸取事故教訓，我們把每個月的13日定為“事故反思教育日”，全力解決安全環(huán)保工作存在的問題。我們組織召開了各個層次人員參加的座談會，專題研究應該深刻吸取的教訓及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座談討論中，大家對事故的發(fā)生都感到觸目驚心，痛心疾首?？梢哉f，為了安全生產(chǎn)，各級干部寢食難安、如履薄冰，廣大職工日日夜夜的操作、巡檢，也都是為了安全生產(chǎn)，都覺得這些年該管的管了、該投的投了、該嚴的嚴了，但為什么仍然發(fā)生了如此重大的事故?大家都感到很苦惱。痛定思痛，通過反思，公司的干部員工對事故的教訓有了更加深刻的認識。特別是“大連西太”生產(chǎn)受控管理現(xiàn)場會結(jié)束后，我們對事故的教訓也有了更加清醒的認識。主要有以下七個方面：

　　(一)管理基礎不牢，造成了事故頻發(fā)，釀成了難以挽回的影響。雖然吉化在50多年發(fā)展過程中，積累了一定的管理經(jīng)驗，但由于多年連續(xù)巨額虧損、大批裝置淘汰等多方面的原因，優(yōu)良的傳統(tǒng)沒有繼承，新的基礎又沒有得到及時有效的建立，造成管理基礎的缺失，“規(guī)定動作”不細、不到位，憑經(jīng)驗、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動作”大量存在。2004年底以來，在不到一年的時間里，公司16個二級單位共發(fā)生一般及以上事故24起，其中重傷以上事故5起(2004年1起，即“12.30”事故，2005年4起)，一般事故19起。僅2005年一年之中，先后發(fā)生了電石廠“7.04”有機硅二車間單體精餾單元火災事故;有機合成廠“7.10”芳烴車間員工墜落淹溺死亡事故;煉油廠“9.19”聯(lián)合芳烴車間員工中毒窒息死亡事故;雙苯廠“11.13”爆炸事故和重大水污染事件，同時還發(fā)生了15起一般事故。這些事故造成13人死亡、5人重傷、81人輕傷，經(jīng)濟損失巨大，暴露出了公司在安全管理、環(huán)保管理等方面基礎不牢、存在漏洞、執(zhí)行不力等突出問題。

　　(二)抓安全生產(chǎn)的精力不夠集中，生產(chǎn)管理嚴重失控。部分干部沒有牢固樹立起“以人為本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主義的問題比較突出，各級干部抓安全生產(chǎn)的精力不集中，沒有認真抓好整個生產(chǎn)過程的控制，造成“三違”現(xiàn)象比較突出，存在著麻痹僥幸心理，存在著不負責任、有章不循、有法不依、違章作業(yè)等問題?！?2.30”爆炸事故，按照規(guī)定，崗位正常編制為4人，事故發(fā)生時只有2人在崗，他們將1人調(diào)到穩(wěn)定辦，另外1人安排休假，導致該崗位人員嚴重不足，暴露出勞動組織管理失控。“11.13”爆炸事故，從10點10分開始切斷進料，直到13點34分37秒發(fā)生爆炸，3個多小時的切斷進料，一直沒有向車間報告，只有班長領(lǐng)著幾個操作工在處理，工廠、車間的干部都沒有在現(xiàn)場，安全生產(chǎn)指揮嚴重失控。同時，兩起事故都是超溫，都是不監(jiān)盤，缺少超溫報警設施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀律管理不嚴，設備沒有實現(xiàn)本質(zhì)安全。

　　(三)生產(chǎn)技術(shù)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。公司生產(chǎn)技術(shù)管理水平不高，缺乏對工藝規(guī)程、操作法的審核和監(jiān)管，沒能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題。在“12.30”事故中，在技術(shù)上對超溫過氧停車后可能造成的后果不清楚，沒有制定在操作中特別是在過氧狀態(tài)下要采取的必要措施，以致于發(fā)生過氧現(xiàn)象都束手無策。在苯胺裝置的操作法中，對于超溫可能帶來的嚴重后果，規(guī)程沒有明確，車間工藝規(guī)程、崗位操作法沒有可操作性。

　　(四)人員素質(zhì)和快速發(fā)展的煉化事業(yè)不相適應。煉化裝置高溫、高壓，易燃、易爆，有毒、有害，生產(chǎn)技術(shù)先進，控制手段科學，對從業(yè)人員素質(zhì)要求高，對安全行為規(guī)范要求嚴，特別是對生產(chǎn)一線操作人員的素質(zhì)要求更高、更嚴。但從現(xiàn)實情況看，由于吉化幾年前經(jīng)營困難，員工流失嚴重，加之又實施減員增效政策，一大批有經(jīng)驗的員工離開了崗位，使公司現(xiàn)在崗員工平均年齡只有36歲，一線員工30歲左右，且新員工居多。同時，由于培訓工作沒有跟上，各裝置的操作骨干捉襟見肘，具有較高操作技能的一線技術(shù)工人匱乏，重要操作崗位的工人實踐經(jīng)驗少，對崗位應知應會知識、崗位操作規(guī)程掌握不透，沒有處理突發(fā)事故的能力，給安全生產(chǎn)和準確操作帶來了很大的盲區(qū)。幾年來，由于培訓工作的激勵機制不健全，員工缺乏參加培訓、提高技能的積極性。煉化企業(yè)的安全生產(chǎn)主要是取決于操作層面的實際技能。管理干部靠晉升，技術(shù)干部靠職稱，工人盼著進技師、高級技師。但由于受到指標的限制，全公司2.4萬名員工到去年年底進入技師和高級技師的僅有124名，只占員工總數(shù)的5%，過去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來越少。由于對崗位人員培訓缺乏針對性，考試考核脫離實際，造成了該學的不學，學的無益于崗位操作，甚至出現(xiàn)了“不懂操作會背題的就能成為星級操作員”的現(xiàn)象?！?2.30”、“11.13”兩起事故，直接原因是員工誤操作所致，但從深層次分析，其實質(zhì)就是“不會操作”。同時，由于管理干部交流頻繁，“能手”變“新手”、業(yè)務不熟的問題也非常突出。

　　(五)吉化是1954年建廠的老企業(yè)，一些裝置技術(shù)落后，污染嚴重。由于裝置工藝過程復雜、原材料及公用工程消耗高、尾氣排放嚴重超標，雖經(jīng)多次局部改造，但大多數(shù)設備都腐蝕嚴重，仍然帶病運行，給生產(chǎn)和操作帶來極大的隱患。部分老裝置流出口污水指標嚴重超標，增加了污水處理的難度。比如，過去靠大量的新鮮水稀釋高濃度的污水，我們今年開展節(jié)水工作，每天節(jié)水3萬立方米，就暴露出了污水處理技術(shù)差、點源排放濃度高的問題，排出水的COD大幅度上升。

　　(六)環(huán)保意識淡薄。吉化從80年代開始，才陸續(xù)關(guān)閉和淘汰了85套污染嚴重、安全隱患大、能耗高、工藝落后的裝置，建成了日處理能力19.2萬噸的污水處理廠，實現(xiàn)了公司工業(yè)污水、生活污水的集中處理，但在相當長的一個時期內(nèi)，根本就沒有污染防控設施，廠區(qū)內(nèi)土壤污染嚴重，排污管線也淤積了大量的污染物，絕大部分干部員工在沒有發(fā)生污染事件之前，對此習以為常、熟視無睹，沒有引起足夠的重視。特別是周邊的一些民營企業(yè)，為了降低生產(chǎn)成本，至今還存在著白天生產(chǎn)、夜晚偷排的問題?！叭龔U”處理設施陳舊老化，環(huán)保設施不完善，不具備防控重大污染事件的能力的問題相當突出。

　　(七)“12.30”、“11.13”事故都是由于“違章”操作造成的，“三違”出現(xiàn)在基層操作層面，根源在領(lǐng)導、在管理。

　　一是考核機制不夠合理，導致了事故層層隱瞞，裝置出現(xiàn)問題不向分廠報告、分廠出現(xiàn)問題不向公司報告，生產(chǎn)指揮嚴重失控。在“12.30”事故中，操作工從9時30分到12時35分左右，3號氣化爐連續(xù)6個點的手寫記錄都是1293℃(該表最大量程為1800℃)，而實際上，10時最低的一點溫度已達到1386℃，超過了允許的最高操作溫度(正常指標為≤1380℃)。11時3號氣化爐三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃;12時3號氣化爐三點溫度分別升至1656℃和1800℃以上。由于3號氣化爐長時間超溫、長時間過氧，值崗主操作工長達3個小時沒有監(jiān)控爐溫測量表，沒有及時發(fā)現(xiàn)并處理氣化爐內(nèi)溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統(tǒng)嚴重過氧，致使2號終洗塔爆炸。

　　為什么發(fā)現(xiàn)異常不報告、操作工做“假記錄”呢?座談中，大家認為，還是與考核機制有關(guān)。比如，對預知檢維修和計劃外停車考核界限不清，存在著對計劃外停車考核過嚴、處罰比例過大的問題，造成了應該切斷進料的不切，僅做局部的調(diào)整和處理。按照原來的規(guī)定，全公司的每年非計劃停車不能超過3次，綜合考核不足80分，單位“一把手”、主管領(lǐng)導及相關(guān)責任人的風險抵押獎就要全部被扣掉。如果出現(xiàn)一次非計劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現(xiàn)一點其它問題，這個單位的“一把手”就要損失6萬元，車間主任、主管副主任、生產(chǎn)科主管科長要損失5000元，導致了個別員工出了問題不報告現(xiàn)象的發(fā)生。再比如，公司原來要求每半小時記一次巡檢記錄，漏記、錯記或勾抹都屬于違紀，就這樣的一次違紀，不僅影響當期收入，年終要扣風險抵押金，而且還關(guān)系著年終評比、甚至末位淘汰等各個方面，導致了做“假記錄”現(xiàn)象的發(fā)生。

　　二是追求高速度、超負荷，給安全生產(chǎn)帶來了隱患。效益增長的高速度，誘發(fā)了生產(chǎn)經(jīng)營管理工作的超常規(guī)，施工、檢修期限一壓再壓，裝置該預知檢維修的不修，帶病運行，“高速度”、“打破常規(guī)”，直接結(jié)果就是不按煉化企業(yè)生產(chǎn)的客觀規(guī)律辦事。“12.30”和“11.13”兩起事故,在生產(chǎn)出現(xiàn)異常的情況下都沒有及時停車處理。在檢修作業(yè)中，各個單位為了提前投產(chǎn)、早見效益，在評比中能夠取得好成績，紛紛壓縮時間，出現(xiàn)了計劃15天完成的檢修任務5天完成的現(xiàn)象，造成應該檢修清洗的未處理;有的塔、罐的人孔打開了，還沒來得及檢查就封上了，給新周期的安全生產(chǎn)帶來了巨大的隱患。在項目建設中，工期壓得非常緊，施工單位長時間24小時連續(xù)作業(yè)，技術(shù)力量跟不上，質(zhì)量檢查也不能及時進行，給新裝置的開工埋下了隱患。

　　在座談討論中，大家一致認為，事故的發(fā)生，有客觀的原因，但更重要的是主觀原因;有長期積淀遺留問題，也有暴露出的新問題。全公司15885臺轉(zhuǎn)動設備、143089臺靜設備、1513154米壓力管道處在運行狀態(tài)，出現(xiàn)生產(chǎn)和設備問題是常見的。但如果我們真正做到安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展、科學發(fā)展，不急于求成，不急功近利，力戒形式主義，力戒官僚主義，使煉化企業(yè)每個生產(chǎn)運行過程都處于受控狀態(tài)，切實增強執(zhí)行力，就能夠避免事故的發(fā)生。

　　事故措施：

　　對煉化企業(yè)來說，安全穩(wěn)定是最大的政治，沒有安全生產(chǎn)，就沒有人心的穩(wěn)定，就沒有大局的穩(wěn)定，就沒有發(fā)展的資本。我們將把安全環(huán)保工作作為企業(yè)的頭等大事來抓，以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認真貫徹落實黨中央、國務院和總部關(guān)于做好安全環(huán)保工作的新要求和各級領(lǐng)導的重要指示、批示精神，以“安全第一、預防為主、綜合治理、強化基礎、突出重點、常抓不懈”方針為指導，圍繞“四個必須”、“四篇文章”，堅持“一個集中，三個強化”，把重心落在基層，把重點放在現(xiàn)場，徹底整改安全環(huán)保隱患，堅決杜絕重傷以上人身傷害事故，杜絕重大生產(chǎn)、設備及火災爆炸事故，杜絕重大環(huán)境污染事故，實現(xiàn)企業(yè)的科學發(fā)展、安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展。

　　1、不欠新賬還舊帳，抓好安全環(huán)保隱患治理。我們在總部的大力支持下，要投資13.6億元進行隱患治理，其中，用于環(huán)保隱患治理11.3億元，用于安全隱患治理2.3億元。這方面重點要抓好兩項工作：一要全面抓好三級防控體系建設。6月30日前，裝置與罐區(qū)的圍堰等一級防控措施、6個事故緩沖池和2個攔污壩等二級防控措施竣工投用;9月30日前，在污水處理廠設置水解酸化池的三級防控項目竣工投用。二要集中力量抓好隱患治理。我們通過召開公司的安全委員會會議，認真分析了公司安全生產(chǎn)形勢，理清了公司級隱患8項，工廠及車間級隱患189項。為實現(xiàn)“力爭安全隱患項目當年全部實施”的目標，我們每周要召開一次隱患治理會議，盤點隱患項目設計、施工等進度，落實責任人，協(xié)調(diào)解決實施過程中存在的問題，確保隱患治理項目實施進度嚴格受控，實現(xiàn)項目治理工作周周有反饋、周周有進展。年內(nèi)要整改完成197項安全隱患、33項環(huán)保治理項目;2007年要完成安全隱患治理70項，完成安全環(huán)保隱患治理5項;2008年要完成安全隱患治理35項，完成環(huán)保治理項目11項。到“十一五”末，基本消除安全環(huán)保隱患，實現(xiàn)公司安全環(huán)保局面的根本好轉(zhuǎn)。

　　2、學習“西太經(jīng)驗”，抓好生產(chǎn)過程的全面受控。我們要堅持“一個集中，三個強化”，認真學習“西太經(jīng)驗”，全面推行“工作有計劃，行動有方案，步步有確認，事后有總結(jié)”的“四有”工作法，嚴格執(zhí)行確認制，對生產(chǎn)操作、工程施工、設備檢維修等要100%進行風險評估和落實削減措施，特別是對作業(yè)過程要一步一確認，使每個人、每項作業(yè)、每個環(huán)節(jié)都安全、都受控，確保煉化裝置安全、平穩(wěn)生產(chǎn)。

　　3、堅持科學的發(fā)展觀，確保安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展。吉化是座落在松花江邊的煉化企業(yè)，在下一步發(fā)展中，安全的投入機制要逐年加以改進，項目的論證、設計和建設都要堅持做到“三同時”。同時，要根據(jù)吉化的特點，進一步加大力度，逐步淘汰技術(shù)落后、能源消耗高、安全隱患多、污染嚴重的裝置，切實堅持發(fā)展“四條主線”，做到“四個必須”，做好“四篇文章”，努力把吉化建設成核心業(yè)務突出、主導產(chǎn)品集約、競爭優(yōu)勢明顯、發(fā)展能力充足的煉化一體化石油化工生產(chǎn)基地，打造全新的吉林石化。

　　4、依托“基地”，迅速在全公司開展強化培訓工作。我們要在前一階段工作的基礎上，進一步抓好仿真模擬、電儀、鉗焊、化驗分析培訓基地建設，并以此為依托，本著干什么學什么、缺什么補什么的原則，全面強化員工培訓，使操作人員充分掌握本崗位的操作技能和應急處理能力。今年年底前公司評聘技師人數(shù)要達到200名，明年開始每年增加100名。到“十一五”末，我們要培養(yǎng)出2000名優(yōu)秀的操作工隊伍，以及500名技師和高級技師，實現(xiàn)“552”人才培訓目標，切實培養(yǎng)一支“一崗精、兩崗通、多崗能”，規(guī)范操作、精細操作能力強的員工隊伍。

　　5、扎實工作，低調(diào)處事，力戒心浮氣躁，努力建設一支高素質(zhì)的干部隊伍。煉化企業(yè)要求干部要能坐得住、生產(chǎn)要能盯得住，力戒形式主義。我們要堅決杜絕使用“四種干部”，要以“忠于企業(yè)、樂于奉獻、工作上有思路、行動上有辦法，能夠埋頭一線，耐得住寂寞，耐得住清貧”為標準，嚴格把好干部的培養(yǎng)、選拔、考核、使用關(guān)。同時，我們要突出抓好以人為本與從嚴管理的結(jié)合，大力培育公司新型企業(yè)文化：要教育和引導物資采購人員牢固樹立“今天的采購質(zhì)量，就是明天的裝置安全”的理念;工程管理人員要牢固樹立“要為企業(yè)長治久安負責一輩子”的理念;生產(chǎn)管理和操作人員要牢固樹立“違章指揮就是殺人，違章操作就是自殺”的理念;安全環(huán)保管理人員要真正做到“一夫當關(guān)，萬夫莫開，把好每一道關(guān)口，遵守規(guī)程不動搖”;一線員工要牢固樹立“為了自己不流血，親人不流淚，把握好自己每一伸手”的理念。通過幾年的努力，真正培養(yǎng)一支專業(yè)技術(shù)熟練，能根據(jù)生產(chǎn)需要進行技術(shù)革新和新產(chǎn)品開發(fā)的專業(yè)技術(shù)隊伍;建設一支政策水平高，指揮管理、生產(chǎn)控制能力強的管理干部隊伍。