1996年11月27日 大同市東村煤礦“11?27”瓦斯爆炸事故 110死4失蹤

事故概況：

1996年11月27日早班工人7時(shí)陸續(xù)到井口， 7時(shí)30分，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)李某組織召開調(diào)度會(huì)議，安排機(jī)電負(fù)責(zé)人劉某解決礦車不足題目，李某和安全副礦長(zhǎng)周某等人下井進(jìn)行安全大檢查。會(huì)后，8時(shí)20分，李某、周某和技術(shù)科長(zhǎng)許某下井檢查，他們先往2號(hào)煤層采掘工作面，沒有發(fā)現(xiàn)異常情況。隨后升井。周某和許某先后檢查了9號(hào)暗斜井、1號(hào)暗斜井，均未發(fā)現(xiàn)題目。12時(shí)6分，周某和許某升井，回到辦公室。12時(shí)9分，一聲巨響，井下發(fā)生爆炸，主井口砌碹全部被摧垮，料石塊封堵了主井口，副井口防爆門被沖開。

事故救援：

事故發(fā)生后，孫文盛省長(zhǎng)、劉振華副省長(zhǎng)、彭致圭副省長(zhǎng)、省政協(xié)靳承序副主席、煤炭部王顯政副部長(zhǎng)、勞動(dòng)部林用三副部長(zhǎng)，監(jiān)察部、高檢院、全國(guó)總工會(huì)及省市有關(guān)部分領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮搶險(xiǎn)。大同市全力以赴，及時(shí)成立搶險(xiǎn)指揮部，6支礦山救護(hù)隊(duì)投進(jìn)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。在搶險(xiǎn)指揮部的同一組織指揮下，184名礦山救護(hù)隊(duì)員排除各種困難，經(jīng)過248h的連續(xù)作戰(zhàn)，于12月7日基本完成了搶險(xiǎn)救災(zāi)任務(wù)。

事故原因：

直接原因：

(1)3號(hào)煤層11號(hào)暗斜井5號(hào)貫眼回柱放頂，使采空區(qū)高濃度瓦斯不斷涌進(jìn)順槽，北順槽正、副巷間無隔風(fēng)閉墻，風(fēng)騷短路，巷內(nèi)局扇無風(fēng)筒，全巷處于無風(fēng)、微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)狀態(tài)，6號(hào)貫眼至工作面35m處于盲巷，造成瓦斯積聚。電工帶電檢驗(yàn)80型開關(guān)，電火花引爆瓦斯，進(jìn)而震起巷道積塵，煤塵參與爆炸。

(2)透風(fēng)、瓦斯、煤塵、機(jī)電治理混亂，“一通三防”工作沒有落到實(shí)處。

礦井總風(fēng)量不足，透風(fēng)線路長(zhǎng)，盤區(qū)之間有角聯(lián)巷道，風(fēng)騷紊亂，透風(fēng)設(shè)施不齊全，質(zhì)量差，存在風(fēng)騷短路、跑漏風(fēng)、串聯(lián)風(fēng)、循環(huán)風(fēng)。井下作業(yè)點(diǎn)多，局扇數(shù)目不足，使用不當(dāng)，時(shí)停時(shí)開，工作面處于微風(fēng)、無風(fēng)作業(yè)。

瓦斯檢查制度不落實(shí)，瓦斯檢查員嚴(yán)重不足，存在空班漏檢現(xiàn)象，沒有嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”，11號(hào)暗斜井回收煤柱工作面瓦斯?jié)舛瘸?，沒有記錄，瓦斯檢查流于形式，礦井無瓦斯監(jiān)控報(bào)警設(shè)施，沒有配備自救器。

對(duì)強(qiáng)爆煤塵沒有采取綜合防塵措施，靜壓灑水系統(tǒng)沒有按規(guī)定完工，僅有的灑水管路也不能正常使用，只有一名灑水工灑水滅塵，巷道積塵嚴(yán)重，未能及時(shí)沖洗，漢有隔爆設(shè)施。

井下變壓器容量不足，局扇、絞車不能同時(shí)運(yùn)行，機(jī)電設(shè)備失爆嚴(yán)重，“雞爪子”、“羊尾巴”、明接頭、明打點(diǎn)多，沒有“三大保護(hù)”。

主要原因：

(1)超設(shè)計(jì)能力、超負(fù)荷開采，不尊重科學(xué)，不按客觀規(guī)律辦事，盲陌生產(chǎn)，導(dǎo)致井下諸多事故隱患得不到解決。

(2)有章不循，各種規(guī)章制度不能落到實(shí)處，職工安全教育培訓(xùn)不落實(shí)，多數(shù)特殊工種未能做到持證上崗，工人活動(dòng)性大，職工素質(zhì)低，對(duì)外包工隊(duì)治理不善，以包代管。下井前不召開班前會(huì)，進(jìn)井登記不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)治理混亂。

(3)鄉(xiāng)、區(qū)、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部分貫徹國(guó)家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針、政策不夠，對(duì)該礦安全生產(chǎn)治理不嚴(yán)，監(jiān)視、檢查、指導(dǎo)不力，重生產(chǎn)、輕安全，產(chǎn)出多、安全投進(jìn)少。

事故反思：

1.全省各級(jí)政府及有關(guān)部門，要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，樹立安全第一的思想，要立即開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦整頓，制定嚴(yán)格的整頓、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，不準(zhǔn)搞形式，走過場(chǎng)，堅(jiān)持誰驗(yàn)收，誰負(fù)責(zé)的原則，驗(yàn)收合格方準(zhǔn)生產(chǎn)。

2.搞好煤礦“一通三防”工作，加強(qiáng)機(jī)電設(shè)備管理，防止重大事故發(fā)生。采用綜合防塵措施，完善防塵灑水系統(tǒng)，配備粉塵檢測(cè)儀，定期測(cè)塵，定期清掃巷道積塵。凡有煤塵爆炸危險(xiǎn)的礦井，必須按規(guī)定設(shè)置隔爆設(shè)施。加強(qiáng)防火和電氣設(shè)備管理，消滅引爆火源，嚴(yán)禁帶電作業(yè)，嚴(yán)禁明火明電照明、明打點(diǎn)，礦井供電系統(tǒng)必須裝置“三大保護(hù)”。

3.以風(fēng)定產(chǎn)，嚴(yán)禁超負(fù)荷生產(chǎn)。要認(rèn)真核定礦井生產(chǎn)能力，按設(shè)計(jì)規(guī)范開采，確保煤礦的安全投入。

4.理順煤炭管理體制，煤礦按規(guī)定職責(zé)到位，切實(shí)發(fā)揮作用，加強(qiáng)礦山安全機(jī)構(gòu)的建設(shè)，充實(shí)人員，配齊裝備。

5.改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工制度，規(guī)范用工管理辦法。鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工必須依法辦理用工手續(xù)，加強(qiáng)勞動(dòng)組織管理，堅(jiān)決取締包工頭和個(gè)人承包，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工管理必須制度化、規(guī)范化。

6.監(jiān)督煤礦企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)，完善煤礦內(nèi)部管理機(jī)制，改變經(jīng)營(yíng)方式，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，認(rèn)真解決安全生產(chǎn)中的問題：建立健全各種行之有效的規(guī)章制度，做到有章可循，杜絕“三違”和“以包代管”。加強(qiáng)職工培訓(xùn)教育，特殊工種做到持證上崗。

7.各級(jí)政府和有關(guān)部門要各司其職，各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)對(duì)煤礦企業(yè)的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取強(qiáng)有力的措施督促解決。搞好安全技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)工作。

事故追查：

1.裴某某 郭家窯鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長(zhǎng)兼東村煤礦礦長(zhǎng)和礦黨支部書記，全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。按礦分工，主管“一通三防”工作，沒有認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)規(guī)定，超設(shè)計(jì)、超負(fù)荷組織生產(chǎn)，導(dǎo)致礦井總風(fēng)量嚴(yán)重不足、瓦斯積聚、不能及時(shí)排除，使工人長(zhǎng)期在微風(fēng)、無風(fēng)的環(huán)境中作業(yè)。瓦斯檢查員嚴(yán)重不足，空班漏檢，“一炮三檢”流于形式，工人卜井不配備自救器，沒有采取有效的防塵措施，井下積塵嚴(yán)重，許多規(guī)章制度沒有落到實(shí)處，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不夠，多數(shù)特殊工種未能持證上崗，對(duì)包工隊(duì)組織管理不嚴(yán)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。

2.周某某 東村煤礦安全副礦長(zhǎng);事故當(dāng)天是值班礦長(zhǎng)。對(duì)礦井總風(fēng)量嚴(yán)重不足，風(fēng)流短路，跑風(fēng)、漏風(fēng)，局扇沒有風(fēng)帶，時(shí)停時(shí)開，工作面微風(fēng)、無風(fēng)，井下積塵嚴(yán)重等重大隱患，沒有采取有效措施督促解決。當(dāng)班下井安全大檢查時(shí)，沒有履行好自己的職責(zé)，對(duì)存在的重大隱患聽之任之，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。

3.李 某 東村煤礦總工程師兼生產(chǎn)副礦長(zhǎng)。沒有認(rèn)真執(zhí)行煤礦安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，沒有搞好“一通三防”工作，在組織生產(chǎn)過程中，不考慮礦井總風(fēng)量，編制、審定作業(yè)規(guī)程，盲目布置采掘工作面，超負(fù)荷生產(chǎn)，致使工人長(zhǎng)期在微風(fēng)、無風(fēng)環(huán)境中作業(yè)。在當(dāng)班安全檢查時(shí)，對(duì)瓦斯檢查員不足、空班漏檢、煤塵大、通風(fēng)設(shè)施質(zhì)量低等問題，沒有采取果斷措施予以解決，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。

4.劉某某 東村煤礦機(jī)電負(fù)責(zé)人。沒有認(rèn)真履行自己的職責(zé)，對(duì)井下變壓器容量不足以致局扇、絞車不能同時(shí)運(yùn)行，長(zhǎng)期不予解決，井下機(jī)電設(shè)備管理十分混亂，失爆嚴(yán)重，無“三大保護(hù)”，電工帶電檢修機(jī)電設(shè)備，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。

5.陳某某 東村煤礦包工代表人(浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處負(fù)責(zé)人)。負(fù)責(zé)采掘工作面的安全生產(chǎn)管理和招用工人，沒有認(rèn)真履行出煤合同規(guī)定的職責(zé)和義務(wù)，未執(zhí)行煤礦“三大規(guī)程”和礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度。在組織生產(chǎn)過程中，井下電工經(jīng)常帶電作業(yè)，放炮母線、電纜線、電鈴線等多處存在“羊尾巴”、“雞爪子”和“明接頭”，局扇無風(fēng)帶。未按規(guī)定灑水滅塵，清掃巷道。隨意安排工人下井出煤，只顧掙錢，不管工人生命安危，長(zhǎng)期讓工人在危險(xiǎn)環(huán)境中違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。

6.王 某 某鄉(xiāng)黨委副書記。分管煤礦安全工作，對(duì)礦上超設(shè)計(jì)生產(chǎn)帶來的礦井總供風(fēng)量不足及上級(jí)主管部門和鄉(xiāng)里組織的安全檢查中，發(fā)現(xiàn)的“一通三防”、機(jī)電管理等隱患沒有引起高度重視，沒有拿出具體解決辦法，也沒有組織煤礦整改。對(duì)該礦配備不懂煤礦機(jī)電業(yè)務(wù)的劉占國(guó)擔(dān)任機(jī)電負(fù)責(zé)人和工人不按規(guī)定培訓(xùn)，特殊工種不能持證上崗，安檢員、瓦檢員配備不足，外包工管理混亂等問題，沒有認(rèn)真督促煤礦解決，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)黨委副書記職務(wù)。

7.李 某 某鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)、鄉(xiāng)黨委副書記，全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，重效益，輕安全，按上級(jí)指標(biāo)超設(shè)計(jì)能力下達(dá)生產(chǎn)任務(wù)和利潤(rùn)指標(biāo)。對(duì)該礦存在的重大事故隱患，沒有針對(duì)性制定整改辦法，也沒有督促煤礦整改解決，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)長(zhǎng)、鄉(xiāng)黨委副書記職務(wù)。

8.宋某某 某鄉(xiāng)黨委書記。對(duì)黨的安全生產(chǎn)方針貫徹落實(shí)不力，沒有處理好安全與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，對(duì)礦上反映的風(fēng)量不足問題，沒有很好地督促解決，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)黨委書記職務(wù)。

9.郭 某 某區(qū)煤炭局總工程師兼副局長(zhǎng)。分管“一通三防”和礦井質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理工作，對(duì)該礦超設(shè)計(jì)能力生產(chǎn)造成的礦井風(fēng)量嚴(yán)重不足、防塵措施不到位的問題指導(dǎo)、監(jiān)督不力。在1996年10月標(biāo)準(zhǔn)化礦井初步驗(yàn)收時(shí)，未按程序進(jìn)行，而是按照7月份的檢查評(píng)分填寫申報(bào)，對(duì)驗(yàn)收工作不嚴(yán)肅，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷總工程師、副局長(zhǎng)職務(wù)。

10.劉 某 某區(qū)煤炭局安監(jiān)局長(zhǎng)。作為全區(qū)煤炭行業(yè)安全監(jiān)察工作負(fù)責(zé)人，安全檢查時(shí)，對(duì)該礦老問題、老不改現(xiàn)狀沒有采取有力措施督促、幫助整改，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

11.楊某某 某區(qū)煤炭局局長(zhǎng)。作為全區(qū)煤炭主管部門領(lǐng)導(dǎo)，沒有認(rèn)真履行自己的職責(zé)，對(duì)職工安全教育和特殊工種培訓(xùn)工作抓得不扎實(shí)，特別是對(duì)東村煤礦長(zhǎng)期超設(shè)計(jì)能力生產(chǎn)，沒有很好貫徹“以風(fēng)定產(chǎn)”規(guī)定，對(duì)礦井環(huán)節(jié)能力嚴(yán)重不配套沒有引起重視和解決，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

12.白某某 某區(qū)副區(qū)長(zhǎng)，分管全區(qū)煤炭工作，對(duì)全區(qū)煤炭安全生產(chǎn)工作落實(shí)不夠，對(duì)區(qū)煤炭局領(lǐng)導(dǎo)不力，注重高瓦斯礦井管理，忽視了低瓦斯礦井，對(duì)超設(shè)計(jì)能力、超負(fù)荷開采，帶來各環(huán)節(jié)能力不配套、以包代管等問題，沒有引起足夠重視。對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

13.董某某 某區(qū)代區(qū)長(zhǎng)(1996年7月17日上任)。由于上任時(shí)期短，工作還未熟悉。對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，沒有很好督促分管副區(qū)長(zhǎng)、有關(guān)部門和鄉(xiāng)政府抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。

14.徐某某 某區(qū)區(qū)委書記(任職5個(gè)月，原任區(qū)長(zhǎng))。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針力度不夠，沒有處理好安全和生產(chǎn)的關(guān)系，對(duì)郭家窯鄉(xiāng)黨委、政府和區(qū)煤炭局要求不嚴(yán)，督促不夠，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

15.劉某某 大同市煤炭局副總工程師。沒有抓好“一通三防”工作，參加了東村煤礦防塵專項(xiàng)工程的竣工驗(yàn)收，在設(shè)施不完善的情況下通過驗(yàn)收，致使該礦防塵灑水設(shè)施不能正常使用，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

16.倪某某 某市煤炭局局長(zhǎng)。作為行業(yè)主管部門主要領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)煤炭安全生產(chǎn)的法律、指令貫徹落實(shí)不夠，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦存在的重大事故隱患，手段不力，措施不到位，特殊工種培訓(xùn)工作重視不夠，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)新榮區(qū)煤炭局安全工作中存在的問題指導(dǎo)不夠，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。

17.張 某 某市副市長(zhǎng)。分管工業(yè)工作，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全基礎(chǔ)工作薄弱，礦井安全欠賬多，職工素質(zhì)差等影響煤礦安全生產(chǎn)的問題，采取的措施不夠得力，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。應(yīng)向大同市委、市政府寫出書面檢查。

大同市人民政府，對(duì)安全生產(chǎn)方針、政策貫徹落實(shí)不夠，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓措施不力，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦普遍存在的安全欠賬多、以包代管、超能力生產(chǎn)等安全生產(chǎn)問題，沒有采取得力措施組織、督促有關(guān)部門從根本上加以解決。應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，向省政府寫出書面檢查。