事故概況：

2013年9月14日12時40分左右，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間作業(yè)人員在清理3#圓盤給料機上部淤煤時，3#受煤倉突然塌落，造成三人死亡、一人受傷，直接經濟損失200萬元。

事故處理：

事故發(fā)生后，唐山寶利源煉焦有限公司未按規(guī)定及時上報，2013年9月16日才將事故情況報告至遷安市安監(jiān)局。9月17日，唐山市人民政府組成由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和遷安市人民政府及其有關部門等單位參加的“9·14”坍塌事故調查組，邀請市檢察院參加，依法展開事故調查。

事故原因：

直接原因。

經多年使用，3#受煤倉四面鋼板與上口四邊角鋼焊接部位嚴重銹蝕，在汽車裝載機裝煤作業(yè)的長期碰觸下，上口西側邊緣嚴重變形并與角鋼分離，其它兩面(南側、北側)也已脫離，只有東側與上口角鋼有部分焊接，造成連接強度不足。同時，受煤倉上部大量積煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤倉承壓加大，在重力作用下受煤倉與大量配合煤突然脫落，導致事故發(fā)生。

間接原因

1.設計、制作存在先天缺陷。3#受煤倉頂部四邊角鋼連接方法簡單，不符合設計及施工規(guī)范要求;受煤倉與四邊角鋼未進行雙面焊接，只進行了單面、間斷焊接;受煤倉與頂部角鋼未按規(guī)范要求加縱向加強筋板;地下配料槽鋼筋砼梁、墻上口未設置應與煤倉上口四邊角鋼焊接的鋼結構預埋件，受煤倉頂部四邊角鋼很容易同鋼筋砼梁、墻脫離。

2.設備管理不到位。唐山寶利源煉焦有限公司未建立受煤倉點檢及維修等管理制度;未對在線運行的受煤倉進行點檢及維修，對受煤倉日常管理缺失;原設計使用的龍門吊抓斗起重機停用后未及時修復更新，改用汽車裝載機裝煤，導致裝煤作業(yè)中碰觸受煤倉頂部角鋼，造成受煤倉頂部角鋼西側上口變形，頂部角鋼同鋼筋砼梁脫離;角鋼同煤倉脫離后，未及時進行檢查及維修;未能提供設計單位、施工單位及監(jiān)理單位資質證明，未能提供設計圖紙及施工、監(jiān)理相關資料。

3.安全隱患排查不徹底。唐山寶利源煉焦有限公司安全生產隱患排查不全面，存在盲區(qū)死角，未能發(fā)現(xiàn)長期存在的事故隱患，致使隱患長期得不到整改。

4.安全培訓不到位。唐山寶利源煉焦有限公司職工安全教育培訓走過場，安全教育再培訓流于形式，未按規(guī)定時限和內容進行培訓，導致從業(yè)人員安全意識和安全技能差，對作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素認識不足。

5.安全監(jiān)管不到位。遷安市沙河驛鎮(zhèn)人民政府及遷安市安監(jiān)局未認真履行安全監(jiān)管職責，未認真督促唐山寶利源煉焦有限公司按照“全覆蓋”要求對安全隱患進行深入排查治理。

事故追查：

(一)對事故單位責任人員的處理建議。

1.柴國東，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間維修工，負責該車間設備維修、維護及管理，對設備本身存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和有效排除，對此起事故的發(fā)生負有直接責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其1千元經濟處罰。

2.馮志剛，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間安全員，負責該車間安全生產督導檢查，未認真履行安全檢查職責，對事故現(xiàn)場存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其安全員職務，并給予其1千元經濟處罰。

3.劉福順，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間工段長，負責該車間甲、乙、丙班全面工作，管理不到位，對事故現(xiàn)場存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其備煤車間工段長職務，并給予其2千元經濟處罰。

4.軒數(shù)民，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間副主任，負責該車間生產安全及設備維修、維護及管理，設備管理不到位，對設備本身存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和有效排除，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其備煤車間副主任職務，并給予其3千元經濟處罰。

5.軒志勇，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間主任，負責該車間全面工作，安全管理和教育培訓不到位，對事故現(xiàn)場存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其備煤車間主任職務，并給予其5千元經濟處罰。

6.才 會，男，唐山寶利源煉焦有限公司安全處處長，負責該公司安全生產管理工作，安全管理和安全教育培訓不到位，對事故現(xiàn)場存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其降職為安全處副處長職務，并給予其3千元經濟處罰。

7.金壽水，男，唐山寶利源煉焦有限公司機械動力處處長，負責該公司設備維護和管理，設備管理不到位，受煤倉日常管理缺失，對設備本身存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和有效排除，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其降職為機械動力處副處長職務，并給予其5千元經濟處罰。

8.彭艷鎖，男，唐山寶利源煉焦有限公司總經理助理，負責該公司安全生產全面工作，安全管理和安全教育培訓不到位，對事故現(xiàn)場存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其1萬元經濟處罰。

9.李建荒，男，唐山寶利源煉焦有限公司副總經理，負責該公司設備的維護、管理和安全檢查，設備管理不到位，對設備本身存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和有效排除，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第(二)項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產監(jiān)督管理局給予其2012年年收入的80%即5萬元的經濟處罰。

10.桑學文，男，唐山寶利源煉焦有限公司總經理，負責該公司全面工作，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負有主要管理責任，建議責令其寫出深刻的書面檢查，報唐山市安全生產監(jiān)督管理局備案;對事故的遲報負有直接責任，依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第(二)項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產監(jiān)督管理局給予其2012年年收入的80%即10萬元的經濟處罰。

11.桑翠華，女，唐山寶利源煉焦有限公司法人代表，公司實際投資人，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第(二)項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產監(jiān)督管理局給予其2012年年收入的80%即10萬元的經濟處罰。

對企業(yè)其他相關責任人員，由唐山寶利源煉焦有限公司按照有關法律、法規(guī)和企業(yè)有關規(guī)定進行處理，報唐山市安全生產監(jiān)督管理局備案。

(二)對負有監(jiān)管職責相關責任人員的處理建議。

1.孫鴻鵬，男，中共黨員，遷安市沙河驛鎮(zhèn)安委會辦公室副主任(事業(yè)單位聘用制)，負責該鎮(zhèn)安全生產督導檢查工作，監(jiān)督檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負有安全監(jiān)管責任，建議給予其黨內警告處分。

2.孫雅民，男，中共黨員，遷安市沙河驛鎮(zhèn)黨委副書記兼鎮(zhèn)安委會辦公室主任，負責該鎮(zhèn)安全生產全面工作，督導檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負有直接領導責任，建議給予其黨內警告處分。

3.彭艷杰，男，中共黨員，遷安市沙河驛鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，負責該鎮(zhèn)全面工作，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負有領導責任，建議由遷安市紀檢監(jiān)察機關對其進行誡勉談話。

4.朱振閣，男，中共黨員，遷安市安全生產監(jiān)督管理局安監(jiān)站站長，負責沙河驛鎮(zhèn)生產經營單位的安全生產監(jiān)管工作，監(jiān)督檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負有安全監(jiān)管責任，建議給予其行政警告處分。

5.王振義，男，中共黨員，遷安市安全生產監(jiān)督管理局執(zhí)法大隊大隊長，負責執(zhí)法大隊全面工作，監(jiān)督檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負有一定責任，建議由遷安市紀檢監(jiān)察機關對其進行誡勉談話。

6.張金富，男，中共黨員，遷安市安全生產監(jiān)督管理局主任科員，負責危險化學品安全監(jiān)管工作，監(jiān)督管理不到位，對此起事故的發(fā)生負有一定責任，建議由遷安市紀檢監(jiān)察機關對其進行誡勉談話。

(三)對事故單位及負有監(jiān)管職責單位的處理建議。

1.依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第(二)項和《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十五條第一款之規(guī)定，建議由唐山市安全生產監(jiān)督管理局給予唐山寶利源煉焦有限公司25萬元經濟處罰。

2.建議責成遷安市人民政府向唐山市人民政府寫出深刻的書面檢查。

事故措施：

(一)唐山寶利源煉焦有限公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，切實加強企業(yè)安全管理，在全公司開展安全隱患大排查，全面排查和及時消除各類事故隱患。要對所有受煤倉實施徹底整改，請有資質的設計單位進行重新設計，確保受煤倉有關技術參數(shù)符合規(guī)范要求，并按設計要求由具備相應資質的施工單位進行施工。

(二)唐山寶利源煉焦有限公司要加強設備管理，認真完善和落實各項規(guī)章制度，及時排查和消除各類設備隱患，杜絕因設備隱患所引發(fā)的生產安全事故再次發(fā)生。要建立受煤倉點檢及維修等管理制度，建立檢查記錄，加強對受煤倉設備、設施日常管理。要及時修復或更新龍門吊抓斗起重機，恢復使用龍門吊抓斗起重機裝煤，受煤倉上口不能過多堆積配合煤，以免造成受煤倉壓力過大，避免類似事故再次發(fā)生。

(三)唐山寶利源煉焦有限公司要切實加強對從業(yè)人員安全生產“三級教育”，強化重點崗位和特種作業(yè)人員的教育培訓，要按照規(guī)定時限和內容對員工進行再培訓，確保從業(yè)人員具備對本崗位各類安全隱患和風險的判斷識別能力，從本質上提升從業(yè)人員的安全意識和技能。主要負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。

(四)唐山寶利源煉焦有限公司要高度重視安全生產工作，認真學習《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《國務院關于進一步加強企業(yè)安全生產工作的通知》(國發(fā)[2010]23號)等法律法規(guī)和文件規(guī)定，切實做好生產安全事故信息報告工作，不得遲報、漏報、謊報和瞞報事故。

(五)遷安市人民政府要認真吸取事故教訓，嚴格落實“黨政同責，一崗雙責，管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產經營必須管安全”的工作要求，切實加強組織領導，細化工作措施，狠抓責任落實，要結合本地實際，認真分析當前安全生產工作中存在的突出矛盾和問題，研究制定切實有效的解決辦法，真正做到安全生產監(jiān)管“全覆蓋”。沙河驛鎮(zhèn)人民政府和遷安市安監(jiān)局要依法履行安全監(jiān)管職責，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”總要求，認真督促轄區(qū)和監(jiān)管職責范圍內的各類生產經營單位深入開展隱患排查整治，并做到常態(tài)化和規(guī)范化，真正建立隱患排查整治的長效機制。