事故概況：

　　浙江某海運有限公司于2007年底租用某船廠5號船臺組織3500T化學品油輪的設(shè)計、材料采購、勞務(wù)承包、生產(chǎn)建造和質(zhì)量管理工作。該船為(CCS)2型雙殼雙底化學品船，其部分工程由舟山某船舶工程服務(wù)公司承包。至事故發(fā)生12月27日時，該化工船已完成總工程量的90%以上。

　　2008年12月27日上午，舟山某船舶工程服務(wù)公司管系作業(yè)領(lǐng)班鄭某，帶領(lǐng)孫某等7名工人，到船廠5號船臺3500T化工船艏部艙室進行作業(yè)。上午7時左右該作業(yè)班組在廠內(nèi)集合，由鄭某帶領(lǐng)到5號船臺3500T艉部大工具箱分配工作，其中電焊工孫某、管系工張某甲、張某乙、打磨工儲某等四人被指派進入發(fā)生事故的艙室作業(yè)，作業(yè)艙室自甲板以下共分三層，分別為計程儀艙室、測深儀艙室、噴液泵艙室，總高度7.7米。作業(yè)人員從甲板進入艙室，其中管系工張某甲、張某乙在底層噴液泵艙室進行管系作業(yè)，電焊工孫某在中間測深儀艙室進行電焊作業(yè)，打磨工儲某在上層計程儀艙室進行打磨作業(yè)。另圣某、劉某、倪某等三人被指派在艙口甲板作業(yè)。7人先行進入作業(yè)場所作業(yè)，而領(lǐng)班鄭某到船中部工具箱取圖紙送到作業(yè)艙室，鄭到艙室后發(fā)現(xiàn)艙室內(nèi)作業(yè)防護口罩不夠便去倉庫取口罩，十分鐘后鄭將口罩送至作業(yè)艙室內(nèi)交給儲某后離開。在艙室中，有開口的天然氣管和氧氣管各一條，在作業(yè)過程中，這兩條氣管被插到船臺邊的氣包上，導(dǎo)致作業(yè)艙室內(nèi)可燃性氣體濃度達到爆炸極限。同時艙室內(nèi)存在電焊、打磨等明火作業(yè)，明火引燃氣體發(fā)生燃爆。

　　7時15分左右，管系作業(yè)領(lǐng)班鄭某及其他作業(yè)人員在甲板上發(fā)現(xiàn)艙室冒煙，并趕到艙室口。同時船上作業(yè)人員、船廠安全員均趕到船臺上并組織滅火救援，并報110。同時船廠5號船臺龍門吊司機徐某發(fā)現(xiàn)艏部冒煙后，將氣體總閥和電源切斷。7時50分左右，消防車、救護車同時趕到實施救援。8時15分左右，儲某首先被救出艙室并送往舟山醫(yī)院搶救。之后其他三名施工人員孫某、張某甲、張某乙于8時50分、9時8分、9時23分被救出艙室，但均已死亡。

　　事故原因：

　　(一)直接原因

　　1、5號船臺3500T化工船管系作業(yè)結(jié)束后未將氣管拉出作業(yè)船艙。次日開始作業(yè)后，未連接割炬的氣管被插在氣包供氣致使艙室內(nèi)可燃氣體濃度達到爆炸極限。

　　2、5號船臺3500T化工船管系作業(yè)班組未在密閉艙室作業(yè)前對作業(yè)環(huán)境進行檢查，測爆。在未確定艙室安全的情況下進行電焊打磨作業(yè)，明火(火星)引燃氣體發(fā)生燃爆。

　　(二)間接原因

　　1、舟山某船舶工程服務(wù)公司對3500T化工船管系作業(yè)班組的安全教育工作未到位。致使工人對作業(yè)過程中存在的不安全因素認識不足，未熟練掌握有限空間內(nèi)動火作業(yè)的操作規(guī)程。

　　2、舟山某船舶工程服務(wù)公司對3500T化工船管系作業(yè)班組在有限空間進行的電焊打磨等動火作業(yè)前，未指派安全管理人員對現(xiàn)場進行監(jiān)管，未設(shè)置安全警示標志也未安排人員在作業(yè)前確保作業(yè)環(huán)境的安全。

　　3、浙江某海運有限公司對承包單位舟山某船舶工程服務(wù)公司的安全生產(chǎn)工作檢查不到位，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作未落實。

　　4、舟山某船舶工程服務(wù)公司、浙江某海運有限公司及船廠對本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對與有限空間內(nèi)存在的作業(yè)結(jié)束后未將氣管拉出艙室、有限空間動火作業(yè)前未進行檢查、測爆的生產(chǎn)安全事故隱患未能及時消除。

　　安全防范措施：

　　(一)舟山某船舶工程服務(wù)有限公司要認真吸取這次事故的教訓，要加強對有限空間作業(yè)及動火作業(yè)等危險作業(yè)的管理，加強生產(chǎn)現(xiàn)場安全的監(jiān)管，落實對作業(yè)場所和工作崗位存在危險因素的防范措施，加強對特種作業(yè)人員的安全教育培訓。要認真查找企業(yè)存在的安全隱患，采取有效措施，積極落實整改。

　　(二)浙江某海運有限公司要加強對外包企業(yè)安全生產(chǎn)工作的管理，要對外包企業(yè)的作業(yè)環(huán)境進行檢查確保符合安全條件，認真履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理外包施工企業(yè)安全生產(chǎn)工作的職責，加強對職工安全教育培訓，完善內(nèi)部管理制度，加強危險作業(yè)現(xiàn)場安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。

　　(三)某船廠要進行深刻反思，吸取事故教訓，切實落實安全防范措施，嚴格按《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定，加大安全管理工作力度。要加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理，加強對外包企業(yè)安全生產(chǎn)工作的管理，加強危險作業(yè)尤其是有限空間內(nèi)危險作業(yè)的安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。

　　(四)當?shù)卣e一反三，加強安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，按照屬地管理的原則認真落實監(jiān)管責任，并根據(jù)本轄區(qū)船舶修造企業(yè)的特點，督促企業(yè)落實安全責任和措施。