事故經(jīng)過：

　　根據(jù)工作計劃2008年11月12日二系鼓冷班清掃3號初冷器。11月12日18：45，由操作工***先關閉3號初冷器下液總閥門，后關閉頂部熱氨水噴灑，打開3號初冷器下段熱氨水噴灑，19：15分***關閉3號初冷器下段噴灑，初冷器清掃完畢。趙##和董**發(fā)現(xiàn)3號下段水封堵塞，然后打開水封伴熱，開水封放空閥門8扣，在21：00發(fā)現(xiàn)水封還沒有吹透，于是就接入DN25臨時蒸汽管，21：50分3號下段水封吹透，撤DN25臨時蒸汽管。放下液時董**發(fā)現(xiàn)3號初冷器下液管堵塞，關閉2個下液分閥門，打開下液總閥門10扣，開DN80蒸汽管進行吹掃，蒸汽閥門開度1/2后董**和郝**撤離水封到平臺處等候，22：20下段水封液面突然升高10cm，蒸汽夾帶氨水從水封防爆口躥出，噴到水封平臺上站立的董**、郝***身上，其中郝江紅被噴到背面，董**被噴到正面，臉部有灼熱感，**立即打電話通知調(diào)度員***打120送往醫(yī)院就醫(yī)，同時趙**立即關閉DN80蒸汽吹掃閥門，到醫(yī)院清洗面部后確診為面部受刺激性液體灼傷。

　　事故原因：

　　1、事故直接原因

　　(1)初冷器下液管蒸汽閥門開度大、壓力高，導致下液管凍堵消除后，下液迅速急速落下并從放暴口噴出。

　　(2)操作工董榮站立位置距水封防爆口太近，對處理凍堵工作，清掃風險預想不足，規(guī)程執(zhí)行不到位。

　　2、事故間接原因

　　(1)夜間天氣驟冷加之煤氣中石墨較多，造成初冷器容易堵塞。

　　(2)水封加熱閥門開度較小，水封底部溫度低。

　　(3)帶班長趙***安排工作不細，考慮不周，清理初冷器，安全措施安排不到位。

　　(4)化產(chǎn)車間主任工程師董**初冷器清掃操作培訓不到位，員工安全管理不到位。

　　(3)化產(chǎn)車間尤其對防凍堵工作培訓不到位，安全培訓教育不到位，安全管理有待加強。

　　事故安全措施：

　　(1)清掃安排在白班處理，必須夜間處理的車間派專人現(xiàn)場指導。

　　(2)水封加熱閥門增開到三扣，保障水封底部溫度60度。

　　(3)初冷器停用時下段水封內(nèi)焦油排放干凈，換成氨水。

　　(4)強化員工安全意識，清掃水封時操作工應避開水封防爆口3米。

　　(5)清掃初冷器下液管道時，DN80蒸汽閥門開度不應該超過1/3。

　　(6)組織廣大員工認真學習冬季防凍堵措施及操作規(guī)程，提高員工防凍堵操作及處理凍堵操作水平。