事故概況：

　　2004年10月20日，我公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產(chǎn)。為盡快恢復生產(chǎn)，煉油廠把修復工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。修復過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺及管線拆除。

　　10月27日8時，施工人員在車間的指導配合下，用吊車將連接V402和V406的管線吊起，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車間用氮氣對該管線進行了吹掃。8時30分，車間開具了用火票。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時20分左右，施工員到車間領(lǐng)取火票，并送給V402罐頂?shù)臍夂腹?。同時，車間設備主任、設備員、監(jiān)火員和操作工也到了V402罐頂。9時40分左右，開始切割，9時44分，V402罐發(fā)生爆炸著火。

　　公司立即啟動了事故應急預案，展開撲救工作，10時45分火被撲滅。爆炸導致2人當場死亡，5人失蹤。10月29日13時，5名失蹤人員遺體在V402罐內(nèi)找到。

　　事故原因：

　　黑龍江省、股份公司事故調(diào)查組分別對事故原因進行了調(diào)查。V402罐爆炸的原因是：罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。

　　“10.27”事故是一起典型的在裝置檢修過程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產(chǎn)責任事故。主要原因有：

　　V403罐頂開裂，沒有查清原因就急于組織修復。

　　《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風險評價存在欠缺，特別是對相連的V402罐存在風險考慮不夠，方案不夠細致，操作性不強，工作計劃不周密。

　　違反用火安全管理制度，將一級用火自行降低為二級用火作業(yè)，且在作業(yè)現(xiàn)場盲板尚未加裝完畢，也未對看火地點及動火管線進行爆炸氣體采樣分析的情況下開具用火作業(yè)票。

　　安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識不強，違章指揮、違章操作，監(jiān)督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監(jiān)督：

　　1.10月24日，在V403罐內(nèi)物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現(xiàn)場進行檢修作業(yè)準備工作。

　　2.10月27日，在對V403罐取樣檢測前，車間就開出“V403罐內(nèi)有限空間作業(yè)票”，允許施工作業(yè)人員進入V403罐內(nèi)作業(yè)。

　　3.10月27日開具的用火作業(yè)票，時間為上午8：30，實際動火是9：40，動火時超過規(guī)定時限。

　　4.所有作業(yè)準備都是針對V403罐所做的，而現(xiàn)場作業(yè)是在V402。

　　5.吊車違章吊拉V402與V406罐連接管線加裝盲板。

　　6.對施工單位氣焊工持上崗證情況，各級安全監(jiān)督都沒有進行有效查驗。

　　事故的間接原因還有：

　　l. 工程施工質(zhì)量不合格而沒有驗收出來，包括用材和焊接質(zhì)量，罐體焊縫44%不合格。

　　2. 脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當。

　　3.大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對本單位情況不明、對本人工作職責不清。