事故概況：

　　烷基鋁廠E451換熱器在三乙基氫化鋁生產(chǎn)工藝中位于氫化釜和閃蒸罐之間,用于冷卻氫化反應(yīng)產(chǎn)物二乙基氫化鋁,以供閃蒸器進(jìn)行閃蒸。由于氫化反應(yīng)后物料中含有較高比例的固態(tài)物質(zhì)，主要是未反應(yīng)的鋁和氧化鋁。在長(zhǎng)期的連續(xù)生產(chǎn)過(guò)程中逐漸沉積在冷卻管程內(nèi)壁上(φ45㎜蛇形盤(pán)管)，造成導(dǎo)熱差和出料不暢，因此安排在停產(chǎn)期間清洗。

　　2005年6月24日，烷基鋁廠由副廠長(zhǎng)顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定了E451清洗方案。6月26日按處理方案對(duì)E451進(jìn)行工藝處理，27日8時(shí)當(dāng)班人員按照清洗方案對(duì)E451進(jìn)行斷口處理，自然氧化2小時(shí)后，開(kāi)始用99.99%、6Mpa的氮?dú)膺M(jìn)行吹掃。28日早7時(shí)30分，顧守發(fā)副廠長(zhǎng)告訴班長(zhǎng)王小峰把E451排凈管接好。大約上午9時(shí)左右，王小峰帶領(lǐng)盧陽(yáng)和張開(kāi)政接好了排凈管。9時(shí)10分左右，在現(xiàn)場(chǎng)指揮的顧守發(fā)副廠長(zhǎng)告訴王小峰氮?dú)饬镏?，把水閥打1/4開(kāi)度，向E451換熱器內(nèi)注水。注水時(shí)顧守發(fā)副廠長(zhǎng)站在E451換熱器廠房大門(mén)口外的2米左右，生產(chǎn)部長(zhǎng)鄭維良站在顧守發(fā)副廠長(zhǎng)左側(cè)不遠(yuǎn)，張開(kāi)政和盧陽(yáng)站在大門(mén)口右邊，班長(zhǎng)王小峰到右側(cè)工房打開(kāi)水閥后，站到大門(mén)口的左邊。注水約3分鐘左右，E451換熱器突然發(fā)生爆炸、著火。顧守發(fā)副廠長(zhǎng)被爆炸沖擊波擊倒在大門(mén)正前方7米處。廠領(lǐng)導(dǎo)及職工聽(tīng)到爆炸聲后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救傷員，120急救車(chē)將顧守發(fā)送到遼化醫(yī)院搶救，因傷勢(shì)過(guò)重，顧守發(fā)搶救無(wú)效，于當(dāng)日9時(shí)30分死亡。事故直接損失25萬(wàn)元。

　　事故原因：

　　E451蛇形盤(pán)管內(nèi)物質(zhì)為鋁粉、氫氣、二乙基氫化鋁。管外充滿(mǎn)導(dǎo)熱油。

　　二乙基氫化鋁的主要特性：是無(wú)色不易揮發(fā)的油狀液體，沸點(diǎn)為194℃，加熱至120℃就會(huì)分解;遇空氣即自燃并放熱冒煙;易溶于己烷、汽油等溶液之中，濃度低于15%時(shí)就不會(huì)自燃，比較安全。對(duì)水或潮氣非常敏感，遇水即發(fā)生劇烈放熱反應(yīng)并發(fā)生爆炸。

　　直接原因：

　　遼陽(yáng)石化分公司烷基鋁廠在清洗E451換熱器時(shí)未按該廠《工藝操作規(guī)程》中所規(guī)定，第一步用“白油”清洗烷基鋁，第二步再使用氮?dú)獯祾逧451換熱器。而按副廠長(zhǎng)顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定的錯(cuò)誤清洗方案進(jìn)行清洗，即用氮?dú)獯祾吆?，用冷水清洗，使未能被氮?dú)獯祾叱鋈サ亩一鶜浠X與注入的冷水發(fā)生劇烈的放熱反應(yīng)發(fā)生爆炸。爆炸破壞管壁，使易燃的導(dǎo)熱油(閃點(diǎn)110℃)流出，由爆炸時(shí)放出的熱量點(diǎn)燃而發(fā)生燃燒。

　　間接原因：

　　1、遼化烷基鋁廠未認(rèn)真執(zhí)行公司的規(guī)章制度，沒(méi)有認(rèn)真按照《工藝操作規(guī)程》制定詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)案，清洗E451換熱器方案沒(méi)有審核、簽發(fā)及執(zhí)行者簽字程序。致使《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》中的錯(cuò)誤沒(méi)有得到糾正。

　　2、該廠管理人員和從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)差，對(duì)從未清洗過(guò)的E451換熱器，在作業(yè)中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)估計(jì)不足，在不能確保安全的情況下，又沒(méi)有采取行之有效的防范措施。

　　3、烷基鋁廠領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“安全第一，預(yù)防為主”的方針沒(méi)能認(rèn)真貫徹落實(shí)，存在重效益輕安全的錯(cuò)誤思想。口頭上講安全，工作中卻不能認(rèn)真的按工藝規(guī)程作業(yè)從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　預(yù)防措施：

　　1、清洗任何盛裝過(guò)烷基鋁類(lèi)物質(zhì)的設(shè)備、管道均必須用溶劑油進(jìn)行清洗，廢溶劑必須有專(zhuān)門(mén)的容器接承，具體方法，按遼陽(yáng)石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》中白油系統(tǒng)“清洗”所規(guī)定的程序進(jìn)行，嚴(yán)禁用水或水溶液代替溶劑油清洗，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　　2、遼化烷基鋁廠生產(chǎn)的產(chǎn)品和中間產(chǎn)品都含有極其危險(xiǎn)的物質(zhì)，生產(chǎn)工藝流程中設(shè)備的檢測(cè)清洗方案必須要有作業(yè)方案，并認(rèn)真執(zhí)行制定、審核、簽發(fā)、執(zhí)行程序的制度，明確責(zé)任，防止類(lèi)似事故重復(fù)發(fā)生。

　　3、遼化烷基鋁廠要加強(qiáng)對(duì)管理人員和從業(yè)人員的安全、技術(shù)培訓(xùn)和安全、技術(shù)教育，增強(qiáng)管理人員和從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，使員工熟悉本廠生產(chǎn)過(guò)程中的中間產(chǎn)品和最終產(chǎn)品的理化性能及危險(xiǎn)性，掌握預(yù)防事故發(fā)生的安全措施。

　　4、烷基鋁廠領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的方針，堅(jiān)決克服重效益輕安全的錯(cuò)誤思想，科學(xué)地制定、實(shí)施工作方案，預(yù)防事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。