事故原因：

　　1)小型船舶違章是本次事故的根本原因

　　根據(jù)《長(zhǎng)江江蘇段船舶定線制規(guī)定(2005)》第26條：“違反本規(guī)定進(jìn)入深水航道行駛的小型船舶，與在深水航道中正常行駛的船舶發(fā)生事故，小型船舶應(yīng)負(fù)主要責(zé)任或全部責(zé)任”;

　　江蘇海事2008年元月1日發(fā)布的《小型船舶長(zhǎng)江安全航行與避讓行為導(dǎo)則》二(二)條：“劃江前，應(yīng)注意觀察上下游航道內(nèi)的船舶動(dòng)態(tài)，尤其是大型船舶的航行動(dòng)態(tài);情況不明或有大型船舶經(jīng)過(guò)時(shí)，應(yīng)停車(chē)穩(wěn)舵，控制好船位，耐心等待時(shí)機(jī)，選擇在大型船舶(特別是海輪)駛過(guò)后穿越航道過(guò)江”;二(三)“劃江時(shí)，嚴(yán)禁搶在大型船舶(特別是海輪)船頭穿越航道過(guò)江?！焙苊黠@“順海1195”違反了上述規(guī)定，違章穿越航道是發(fā)生本次事故的根本原因及主要責(zé)任者。

　　2)盲目快車(chē)、瞭望疏忽是本次事故的重要原因，根據(jù)《長(zhǎng)江江蘇段船舶定線制規(guī)定(2005)》第25條：“沿規(guī)定通航分道、推薦航路或特定航路行駛的船舶，在經(jīng)過(guò)航行警戒區(qū)、碼頭、錨地、渡口、支流河口、汊河口及大型施工作業(yè)區(qū)水域之前，應(yīng)保持高度警惕，加強(qiáng)瞭望，謹(jǐn)慎駕駛，注意橫越船動(dòng)態(tài)，并采取有效措施協(xié)助避讓”?！逗］嗛L(zhǎng)江安全航行與避讓行為導(dǎo)則》二(一)“早發(fā)現(xiàn)、早判斷、及時(shí)讓”;二(二)“車(chē)讓為主、舵讓為輔”;二(三)“情況不明或意圖不統(tǒng)一時(shí)，應(yīng)及時(shí)大幅度降速或停車(chē)，必要時(shí)倒車(chē)”。

　　顯然，銀石輪在發(fā)現(xiàn)有多艘小型船舶劃江時(shí)，沒(méi)有做到“謹(jǐn)慎駕駛、車(chē)讓為主”及“及早地大幅度減速”，瞭望疏忽，僅用VHF呼叫聯(lián)系而沒(méi)有任何減速措施，也是導(dǎo)致這次事故發(fā)生的重要原因。

　　事故教訓(xùn)：

　　1)復(fù)雜航段應(yīng)及早戒備，加強(qiáng)瞭望，對(duì)局面有任何懷疑時(shí)應(yīng)大幅度減速避讓

　　長(zhǎng)江#76~#73號(hào)紅浮南側(cè)，有超過(guò)200艘黃沙過(guò)駁作業(yè)船(浮吊船)，#74~#76黑浮北側(cè)為常州海輪錨地，該航段夜間背景燈光明亮，較難發(fā)現(xiàn)小型船舶暗淡的燈光;同時(shí)，過(guò)駁區(qū)眾多小船橫越航道;進(jìn)魏村船閘及太平州捷水道的重載小型船舶自#72黑浮~#73黑浮間由北向南穿越航道劃江后沿下行深水航路南側(cè)上駛。因此，該航段通航環(huán)境復(fù)雜，理應(yīng)及早減速，加強(qiáng)瞭望，謹(jǐn)慎駕駛，協(xié)調(diào)避讓。

　　2)、遵守規(guī)則，牢記“車(chē)讓為主”的避讓原則，掌握避讓主動(dòng)《定線制》規(guī)定要求：在經(jīng)過(guò)上述水域之前，船舶駕引人員應(yīng)保持高度警惕，加強(qiáng)瞭望，謹(jǐn)慎駕駛，注意橫越船動(dòng)態(tài)，并采取有效措施協(xié)助避讓?！秾?dǎo)則》也要求早發(fā)現(xiàn)、早判斷、及時(shí)讓;車(chē)讓為主;情況不明或意圖不統(tǒng)一時(shí)，應(yīng)及時(shí)大幅度降速或停車(chē)，必要時(shí)倒車(chē)。銀石輪在0411時(shí)發(fā)現(xiàn)有二樓半重載小型船舶在#75黑浮由北向南劃江時(shí)，本應(yīng)該采取減速措施，謹(jǐn)慎駕駛，而不是僅用VHF呼叫聯(lián)系，繼續(xù)快車(chē)開(kāi)霸王船，指望小船讓路，從而喪失了避讓主動(dòng)權(quán)，陷入緊迫危險(xiǎn)的局面。

　　3)駕引人員應(yīng)加強(qiáng)瞭望配合、謹(jǐn)慎駕駛，牢記“車(chē)讓為主”的避讓原則，對(duì)局面作出正確判斷和采取有效避讓措施經(jīng)過(guò)VTS回放仔細(xì)甄別，我們不難分析到引航船長(zhǎng)除了快車(chē)開(kāi)“霸王船”外，瞭望的疏忽和對(duì)局面的判斷錯(cuò)誤也是本次事故的直接原因。在避讓前述二樓半小船時(shí)，事實(shí)上已經(jīng)出現(xiàn)了緊迫危險(xiǎn)的局面，應(yīng)該及時(shí)大幅減速避讓才是，但銀石輪快車(chē)不變，船位也讓到了航道右側(cè)邊緣。而此時(shí)前方三艘緊接著劃江的小船已駛?cè)胂滦泻铰罚嗑嗖蛔?00米。駕引人員繼續(xù)以14.1節(jié)的速度下行，精力只集中在對(duì)一艘小船的避讓上，而對(duì)前方的三艘正在劃江的小船(當(dāng)時(shí)局面是小船采取紅燈相會(huì)的避讓措施)采取了盲目向左轉(zhuǎn)向避讓的措施，避讓失調(diào)，直接導(dǎo)致了碰撞事故的發(fā)生。