事故經(jīng)過(guò)：

　　2012年5月31日晚上，該公司開(kāi)始在高壓反應(yīng)釜中通入氮?dú)膺M(jìn)行試壓，壓力達(dá)到35公斤后，保持到6月2日上午8時(shí)，壓力當(dāng)時(shí)為31公斤，然后將壓力卸掉。試壓結(jié)束后，在胡玉才的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，利用高壓反應(yīng)釜及氧氣鋼瓶根據(jù)胡玉才提供的工藝，將小試的原料(甲醇和苯酚)數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單放大了2000倍進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。當(dāng)天上午8時(shí)至12時(shí)用蒸汽將100公斤固體苯酚加熱融化，12時(shí)先用真空泵將一桶甲醇(約160公斤)吸入到反應(yīng)釜中，再將化成液體的苯酚抽進(jìn)去，13時(shí)將剩余的4桶甲醇(約640公斤)全吸到反應(yīng)釜中。大約15時(shí)左右，開(kāi)始加入10公斤氯化鈉(工業(yè)用鹽)和15公斤硫酸銅兩種固體催化劑，同時(shí)開(kāi)啟攪拌，并將投料口密封，反應(yīng)釜保持常溫30-35度之間。胡玉才帶領(lǐng)2名工人在氧化反應(yīng)釜平臺(tái)上操作。16時(shí)開(kāi)始用氧氣瓶通入氧氣。16點(diǎn)30分左右，胡玉才要求電工把變頻器的速率由10赫茲調(diào)快到15赫茲。16時(shí)45分左右，反應(yīng)釜周圍突然噴出火球，現(xiàn)場(chǎng)崗位操作人員王健、高玉祥，陪同胡玉才來(lái)公司并在現(xiàn)場(chǎng)查看的魯東大學(xué)講師邢國(guó)秀、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)人員胡玉才等4人被反應(yīng)釜中噴出的物料燒傷，后經(jīng)搶救無(wú)效，王健、胡玉才死亡。

　　事故原因：

　　(一)直接原因

　　反應(yīng)釜加入物料甲醇、苯酚，通入氧氣后，反應(yīng)釜內(nèi)形成甲醇與富氧的爆炸性混合氣體，在攪拌的過(guò)程中，反應(yīng)釜的攪拌速率增快，加速了反應(yīng)釜內(nèi)靜電的集聚，雖然該反應(yīng)釜有靜電導(dǎo)除設(shè)施，但在加速攪拌過(guò)程中產(chǎn)生的靜電難以及時(shí)導(dǎo)除，發(fā)生靜電局部集聚，引發(fā)反應(yīng)釜火災(zāi)事故。

　　(二)間接原因

　　一是技術(shù)工藝不具備在生產(chǎn)裝置進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的條件，實(shí)驗(yàn)前未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這次實(shí)驗(yàn)沒(méi)有制定具體的實(shí)驗(yàn)方案、操作規(guī)程和相應(yīng)的事故應(yīng)急處置預(yù)案;胡玉才研發(fā)的技術(shù)僅在實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)成功過(guò)，未經(jīng)任何部門認(rèn)定，不具備在生產(chǎn)裝置進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的條件。

　　二是違反危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可的有關(guān)規(guī)定，不采用設(shè)立報(bào)告批準(zhǔn)的北京圖濱新硅科技有限公司提供的成熟工藝，而是購(gòu)買實(shí)驗(yàn)室工藝在生產(chǎn)裝置上進(jìn)行新工藝實(shí)驗(yàn);

　　三是項(xiàng)目的設(shè)備、設(shè)施未安裝完畢，實(shí)驗(yàn)時(shí)沒(méi)有使用必要的遠(yuǎn)程控制安全設(shè)施如壓力、溫度、液位、流量集中檢測(cè)、控制、報(bào)警，反應(yīng)釜加料量的連鎖控制，反應(yīng)釜的壓力、溫度與氧氣加入閥連鎖、與冷卻水閥連鎖等自動(dòng)控制設(shè)施。