2014年9月22日23時(shí)30左右，甘肅鴻豐電石有限公司在對2#氣燒石灰窯除瘤作業(yè)過程中，由于窯內(nèi)石料塌料，造成3名檢修人員被掩埋，從現(xiàn)場救出后經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失331.4萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委常委政法委書記金祥明、市政府副市長胥波分別作出重要指示。皋蘭縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，組織開展事故調(diào)查和善后處理工作。省安監(jiān)局也在第一時(shí)間派員到現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。

按照市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)同志的指示精神，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，9月23日，成立了由蘭州市安監(jiān)局局長鄭志強(qiáng)任組長，市監(jiān)察局、市總工會、市公安局、市人社局、皋蘭縣政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的甘肅鴻豐電石有限公司“9·22”2＃氣燒石灰窯坍塌較大事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見，并針對事故暴露出的突出問題，提出了防范措施和整改建議。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）甘肅鴻豐電石有限公司基本情況

甘肅鴻豐電石有限公司成立于2007年４月，2008年１月８日在皋蘭縣工商行政管理局注冊登記，注冊號6201222000164（1-1），注冊資本1000萬元（壹仟萬元），公司類型：有限責(zé)任公司，企業(yè)法人代表：李炳毅，單位地址：皋蘭縣石洞鎮(zhèn)三川口工業(yè)園區(qū)。2012年９月10日取得了甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（甘）ＷＨ安許證字（0397號），有效期：2014年8月25日至2015年9月10日，許可范圍：碳化鈣（電石）。企業(yè)占地面積120畝，現(xiàn)有６臺25500KVA密閉電石爐，并配套建設(shè)了日產(chǎn)200噸氣燒石灰雙筒豎窯2臺，日產(chǎn)500噸回轉(zhuǎn)氣燒石灰窯2臺。公司現(xiàn)有員工650人，其中，技術(shù)人員25人，管理人員20人，公司安全管理機(jī)構(gòu)健全。

（二）氣燒石灰窯基本情況

甘肅鴻豐電石有限公司日產(chǎn)200噸氣燒石灰雙筒豎窯由唐山利生窯業(yè)有限公司設(shè)計(jì)制造安裝，于2013年6月份建成投入運(yùn)行。窯體為鋼結(jié)構(gòu)，窯殼采用圓形斷面結(jié)構(gòu)形式，窯殼焊在窯的支撐結(jié)構(gòu)立柱上，窯的支撐結(jié)構(gòu)有支撐立柱及支撐梁組成，支撐梁用于支撐窯體襯磚和窯殼及物料，支撐梁下方的支撐立柱立于窯的基礎(chǔ)平臺之上，用基礎(chǔ)螺栓固定。窯的頂部設(shè)有加料及排氣設(shè)施，窯的中下部設(shè)有氣燒嘴，窯的底部設(shè)有出料及密封設(shè)施，窯膛為圓形斷面結(jié)構(gòu)，采用高強(qiáng)度耐磨及隔熱性良好的耐火材料砌筑。窯的規(guī)格及主要技術(shù)參數(shù)為:6.3/2.023m;采用原料：石灰石，生產(chǎn)品種：活性石灰；采用燃料：電石爐氣。該窯1層為排料檢修平臺，設(shè)置6個(gè)檢修口，2層為下燒嘴平臺,3層為上燒嘴平臺，4層為檢修平臺，設(shè)置有4個(gè)檢修口。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

甘肅鴻豐電石有限公司原料生產(chǎn)車間在石灰石燒制生產(chǎn)過程中，發(fā)現(xiàn)2＃氣燒石灰雙筒豎窯爐壁出現(xiàn)結(jié)瘤現(xiàn)象，公司決定停窯檢修。停爐前，公司召開了2＃氣燒石灰雙筒豎窯停爐檢修會議，制定了檢修方案，按照公司的安排，2014年9月16日，原料生產(chǎn)車間2＃氣燒石灰雙筒豎窯停止石灰石燒制生產(chǎn)，經(jīng)過６天時(shí)間逐步降溫，９月22日爐體溫度降至檢修作業(yè)溫度要求后，決定開展除瘤作業(yè)。11時(shí)，原料生產(chǎn)車間開始向窯內(nèi)加入石料堆建除瘤檢修作業(yè)平臺，21時(shí)30分左右，石料加注完畢，檢修作業(yè)平臺堆建完成。在加料過程中，檢修班及時(shí)辦理了《進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證》。22時(shí)，按照原料生產(chǎn)車間的安排，檢修班班長賈悟林帶領(lǐng)檢修工石寶著、石寶琪、趙太軍、王紹君４人，攜帶風(fēng)鎬、撬杠和大錘等除瘤工具（未佩戴救生繩），從2#窯四層檢修平臺西側(cè)檢修口進(jìn)入窯內(nèi)開展除廇工作。5人輪換作業(yè)，當(dāng)時(shí)，王紹君與趙太軍清瘤作業(yè)，石寶著、石寶琪在窯內(nèi)休息，班長賈悟林負(fù)責(zé)找點(diǎn)，至23時(shí)30分，石灰石料作業(yè)面突然發(fā)生塌料，賈悟林、石寶著、石寶琪隨著塌料斜面滑入石料之中被掩埋，王紹君、趙太軍從檢修口爬出后向爐外監(jiān)護(hù)人員求救。

（二）事故應(yīng)急救援情況

公司副總經(jīng)理火兆軍、石灰回轉(zhuǎn)窯車間主任羅文昌聽到呼救聲后，迅速組織本車間及相鄰車間人員，打開石灰窯1層排料檢修平臺檢修口，向外扒料救人，公司辦公室主任祁天山及時(shí)安排車輛待命，大約30分鐘后，將石寶琪、石寶著、賈悟林從1層檢修平臺檢修口救出，立即送往皋蘭縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，甘肅鴻豐電石有限公司于9月23日1時(shí)30分向皋蘭縣安監(jiān)局報(bào)告了事故，皋蘭縣安監(jiān)局于2時(shí)40分向蘭州市安監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告，接報(bào)后蘭州市安監(jiān)局、皋蘭縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，組織開展事故調(diào)查和善后處理工作。

三、事故級別、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故級別：較大事故

（二）人員傷亡情況

（三）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：331.4萬元。

（四）事故損失工作日：18000日。

四、事故類別、性質(zhì)和原因

（一）事故類別：坍塌。

（二）事故性質(zhì)：事故調(diào)查組認(rèn)定，這起事故是一起因風(fēng)險(xiǎn)辨識和安全措施不到位，檢修人員違章作業(yè)，安全教育和作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（三）事故原因分析：

1、直接原因

甘肅鴻豐電石有限公司在對2＃氣燒石灰窯清瘤作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識不全面，制定的除瘤作業(yè)方案不細(xì)致，未能采取有效措施消除棚料，設(shè)置穩(wěn)定可靠的作業(yè)平臺，作業(yè)過程中因震動與石料重力作用，造成石料作業(yè)平臺坍塌，導(dǎo)致檢修人員隨石料下滑，被掩埋在石料之中，致使3名作業(yè)人員因物體打擊和窒息死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）檢修人員違章作業(yè)。

2＃氣燒石灰窯在除瘤作業(yè)前，原料生產(chǎn)車間向窯內(nèi)加入石料，加料至與結(jié)瘤高度一致，做為除瘤作業(yè)平臺，檢修人員未嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3028-2008）要求，未栓帶救生繩，且在窯內(nèi)換休；

（2）現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位。

作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理人員和監(jiān)護(hù)人員對除瘤作業(yè)安全監(jiān)督管理不到位，作業(yè)人員在未佩戴救生繩的情況下，盲目進(jìn)入窯內(nèi)，開展除瘤作業(yè)。且對輪換作業(yè)人員監(jiān)督不到位，致使輪換作業(yè)人員直接在存在縫隙和棚料的作業(yè)平臺上休息；

（3）安全教育培訓(xùn)不到位。

甘肅鴻豐電石有限公司作業(yè)前對進(jìn)入窯內(nèi)除瘤的作業(yè)人員未進(jìn)行安全教育，造成作業(yè)人員不了解窯內(nèi)存在的危險(xiǎn)因素。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議

為了舉一反三、深刻吸取事故教訓(xùn)，本著“四不放過”原則，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》，對事故責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人依法進(jìn)行嚴(yán)肅處理，提出如下處理建議：

（一）對事故責(zé)任單位的處理建議

甘肅鴻豐電石有限公司對受限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識不清，作業(yè)前對進(jìn)入窯內(nèi)除瘤作業(yè)人員未進(jìn)行安全教育，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，作業(yè)人員違章作業(yè)，對本次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第二款之規(guī)定，建議給予23萬元罰款的行政處罰。

（二）對事故責(zé)任人的處理建議

1、甘肅鴻豐電石有限公司原料生產(chǎn)車間檢修工石寶著、石寶琪作為本次除瘤作業(yè)的檢修人員，未栓帶救生繩進(jìn)入窯內(nèi)，違章作業(yè)，且在換休進(jìn)程中未遵守安全規(guī)程，在窯內(nèi)休息，石料塌陷后被埋，鑒于石寶著、石寶琪已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2、甘肅鴻豐電石有限公司原料生產(chǎn)車間檢修班班長賈悟林，作為本次除瘤作業(yè)的負(fù)責(zé)人，當(dāng)班作業(yè)的安全員，安全監(jiān)督檢查不到位，自身且未監(jiān)督除瘤檢修作業(yè)人員栓帶救生繩，作業(yè)前對進(jìn)入窯內(nèi)除瘤作業(yè)人員未進(jìn)行安全教育，對本起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于賈悟林已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

3、甘肅鴻豐電石有限公司石灰回轉(zhuǎn)窯車間主任羅文昌，作為本車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人和本次作業(yè)的監(jiān)護(hù)人之一，對2＃氣燒石灰窯清瘤作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識不全面，制定的清瘤作業(yè)方案不細(xì)致，對作業(yè)人員落實(shí)除瘤作業(yè)安全措施監(jiān)督檢查不到位，對本起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第三款之規(guī)定，建議給予10000元罰款的行政處罰，并責(zé)令甘肅鴻豐電石有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定調(diào)離管理崗位。

4、甘肅鴻豐電石有限公司安全科安全員龔成安、李和善，對本次除瘤作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識和安全措施的落實(shí)監(jiān)管不到位，對本起事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第三款之規(guī)定，建議分別給予4000元罰款的行政處罰，并責(zé)令甘肅鴻豐電石有限公司按照公司有關(guān)規(guī)定解除勞動合同關(guān)系。

5、甘肅鴻豐電石有限公司安全科副科長王立鋆，對公司安全操作規(guī)程執(zhí)行和安全教育培訓(xùn)工作管理不到位，對本起事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)督管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七款之規(guī)定，建議給予10000元罰款的行政處罰。

6、甘肅鴻豐電石有限公司安全科科長拜少伊，作為公司安全科科長，對公司各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程和安全生產(chǎn)責(zé)任制的貫徹落實(shí)管理不到位，對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，對本起事故發(fā)生負(fù)有負(fù)有重要監(jiān)督管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七款之規(guī)定，建議給予8000元罰款的行政處罰。

7、甘肅鴻豐電石有限公司副總經(jīng)理火照軍，作為公司原料生產(chǎn)車間的分管領(lǐng)導(dǎo)和本次作業(yè)的監(jiān)護(hù)人之一，對公司各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程和安全生產(chǎn)責(zé)任制的貫徹落實(shí)管理不到位，對作業(yè)人員落實(shí)除瘤作業(yè)安全措施監(jiān)督不到位，對本起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七款之規(guī)定，建議給予10000元罰款的行政處罰，并責(zé)令甘肅鴻豐電石有限公司按照公司有關(guān)規(guī)定撤銷其副總經(jīng)理職務(wù)。

8、甘肅鴻豐電石有限公司總經(jīng)理李炳毅，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全管理不到位，在事故發(fā)生后遲報(bào)事故，對本起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十一條之規(guī)定，建議給予5萬元罰款的行政處罰，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第二款之規(guī)定，建議給予1.92萬元罰款的行政處罰，合并處以6.92萬元罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格生產(chǎn)過程安全管控。甘肅鴻豐電石有限公司中要深刻吸取“9·22”坍塌事故教訓(xùn)，舉一反三，立即開展生產(chǎn)裝置設(shè)備設(shè)施的安全檢查，要強(qiáng)化檢維修等直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管控，落實(shí)檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴(yán)格執(zhí)行，尤其是對受限空間作業(yè)的管理，開展作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析，凡是進(jìn)行檢維修作業(yè)必須要制定科學(xué)、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管。

（二）強(qiáng)化監(jiān)督檢查，落實(shí)主體責(zé)任。本起事故充分暴露出甘肅鴻豐電石有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，不能嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)許可制度，甘肅鴻豐電石有限公司要針對本起事故暴露出的問題，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程并加以嚴(yán)格執(zhí)行，堅(jiān)決治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律的現(xiàn)象，特別是要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（安監(jiān)總局令第69號）；要加強(qiáng)對全體員工的安全教育培訓(xùn)，不斷提高員工尤其是生產(chǎn)崗位作業(yè)人員的安全意識和技能；要依法加大安全生產(chǎn)投入，不斷改善安全生產(chǎn)條件，保證安全設(shè)施齊全有效；要加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步提升基層安全生產(chǎn)水平。

（三）認(rèn)真開展隱患排查治理，嚴(yán)厲整治違章違規(guī)行為。甘肅鴻豐電石有限公司要全面深入排查公司的安全隱患，做到不走過場、不留死角。對查出的各類隱患和各種問題，要按照事故隱患整改的責(zé)任、時(shí)限、資金、措施、預(yù)案五落實(shí)的原則，立即整改或限期整改；要切實(shí)做到企業(yè)時(shí)時(shí)處處搞好自查自糾。要嚴(yán)格按照國家安全監(jiān)管總局《關(guān)于進(jìn)一步嚴(yán)格危險(xiǎn)化學(xué)品和化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的通知》的規(guī)定，對發(fā)生事故的2#氣燒石灰窯和電石爐進(jìn)行停產(chǎn)整改，整改完成后，經(jīng)驗(yàn)收合格后方可進(jìn)行生產(chǎn)。

（四）強(qiáng)化監(jiān)管，加大執(zhí)法檢查力度。皋蘭縣政府要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，對全縣危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)“六打六治”打非治違專項(xiàng)行動進(jìn)行“回頭看”，要按照市政府辦公廳《關(guān)于抓緊落實(shí)安全隱患整改任務(wù)的督辦通知》（廳督字〔2014〕49號）和市安監(jiān)局《關(guān)于對全市危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹企業(yè)集中開展明察暗訪安全檢查活動的通知》的要求，對全縣危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)儲存企業(yè)設(shè)備設(shè)施的安全運(yùn)行情況，組織專家進(jìn)行全面的檢查，尤其是附屬生產(chǎn)設(shè)施的安全運(yùn)行情況要重點(diǎn)檢查，督促和幫助企業(yè)做好隱患排查治理，加大對新修訂的《安全生產(chǎn)法》的學(xué)習(xí)和宣貫工作。