《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施以來，對如何進行處理醫(yī)療糾紛有了更明確的指導意義，在實踐中，特別是在民事訴訟過程中，醫(yī)患雙方以及人民法院在諸如定責等問題上存在不少分歧，本文將從以下幾個方面來進行討論分析。

所謂“醫(yī)療事故”即是指醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。這個概念與民法上關(guān)于民事侵權(quán)行為是相一致的。所謂民事侵權(quán)行為，是指行為人由于過錯，侵害他人的財產(chǎn)和人身依法應(yīng)承擔民事責任的行為，以及依法律的特別規(guī)定應(yīng)當承擔民事責任的其他致害行為[2]。

如何來認定是否承擔民事責任，這就涉及到民法上討論的“歸責原則”。所謂歸責，就是指責任的歸屬，即應(yīng)由誰來承擔責任?，F(xiàn)代民法上侵權(quán)行為的歸責原則呈多元化趨勢，即傳統(tǒng)的過錯責任原則，無過錯責任原則與公平責任原則被確立，且無過錯責任原則的適用范圍有擴大趨勢。

過錯責任原則，是指以行為人主觀上有過錯為承擔民事責任的充要條件，即行為人僅在有過錯的情況下，才承擔民事責任，沒有過錯就不承擔民事責任。在過錯責任下，對侵權(quán)行為實行“誰主張，誰舉證”的原則。受害人有義務(wù)舉出相應(yīng)證據(jù)表明加害人主觀上有過錯，以保障其主張得到支持。加害人過錯的程度在一定程度上也會對其賠償責任的范圍產(chǎn)生影響。

推定過錯責任，是指行為人致人損害時，如果不能證明自己沒有過錯，就要推定其有過錯，并承擔侵權(quán)責任。推定過錯責任，仍以過錯作為承擔責任的基礎(chǔ)，因而它并不是一項獨立的歸責原則，只是過錯責任原則的一種特殊方式。對這類侵權(quán)行為，舉證責任的分配一般采取“舉證責任倒置”，但采用這一原則時，只能適用于法律有特別規(guī)定的情形。根據(jù)最高人民法院公布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(于2002年4月1日生效施行)第四條第八項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系以及不存在過錯承擔舉證責任。”這就強調(diào)醫(yī)療事故的侵權(quán)責任采取過錯推定責任，但允許醫(yī)療機構(gòu)通過舉證證明其不存在醫(yī)療過錯，從而免責。這一舉證責任規(guī)定并非將按照一般分配原則分配給當事人的證明責任全部加以倒置，而是根據(jù)具體情況對某些事實的證明責任予以倒置，關(guān)于損害事實的證明就沒有倒置，仍然有受損害的一方加以證明。

無過錯責任原則，是指損害發(fā)生后，不以行為人的主觀過錯為責任要件的歸責標準，即不因行為人主觀上有無過錯，只要行為人的行為和所管理的人或物與造成的損害后果之間有因果關(guān)系，他就應(yīng)承擔民事責任。同樣無過錯責任原則僅適用于法律特別規(guī)定的場合。在美國醫(yī)療侵權(quán)行為適用該原則，而這原則又常常和保險制度、損害分擔制度聯(lián)系在一起。在我國適用無過錯責任原則的主要有：危險責任、產(chǎn)品責任、環(huán)境污染致人損害的民事責任、飼養(yǎng)的動物致人損害的民事責任、職務(wù)侵權(quán)的民事責任、地面施工致人損害的民事責任。有學者主張我國在醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域采用無過錯原則，并結(jié)合保險制度實現(xiàn)對受害人最充分的補償，

公平責任原則，是指當事人雙方對損害的發(fā)生均無過錯，法律又無特別規(guī)定適用無過錯責任原則時，由人民法院根據(jù)公平的觀念，在考慮當事人雙方的財產(chǎn)情況及其他情況的基礎(chǔ)上，責令加害人對受害人的財產(chǎn)損害給予適當補償，由當事人公平合理地分擔損失的一種歸責原則。在輸血后意外感染丙肝的案件審理中，在采供血機構(gòu)和臨床用血的醫(yī)療機構(gòu)不存在過錯的前提下，人民法院根據(jù)公平原則判令采供血機構(gòu)對受害人進行一定的經(jīng)濟補償，采供血機構(gòu)通過責任保險來由保險公司分擔其責任。但也有一些省市的人民法院在審理此類案件中，因為采供血機構(gòu)或者臨床用血機構(gòu)存在過錯或是不能舉證證明其沒有過錯，而判令巨額賠償。

如何來認定侵權(quán)行為呢?是不是只要行為人的行為有過錯，就必須賠償，或者是受害人只要有損害，就能夠得到補償呢?這就涉及到侵權(quán)行為的構(gòu)成要件，在民法理論上有三要件說、四要件說等不同的學說，我國學者主張四要件說，即損害事實、違法行為、違法行為與損害事實之間的因果關(guān)系以及主觀過錯[3]，這四要件中最重要的是如何認定違法行為與損害事實之間的因果關(guān)系。

損害事實，就是因一定的行為或事件使某人的權(quán)利和利益遭受不利益。侵權(quán)責任的主要功能在于對受害人補償，沒有損害就無所謂補償，所以，損害事實是侵權(quán)民事責任的前提，是確定侵權(quán)責任的首要條件。

違法行為，造成損害事實的行為，必須具有違法性，行為人才負侵權(quán)責任。

違法行為與損害事實之間的因果關(guān)系，是構(gòu)成侵權(quán)責任的重要條件，在如何判定違法行為與損害事實之間是否存在因果關(guān)系，一般有三種觀點即條件說、原因說和相當因果說。條件說認為：凡是引起結(jié)果發(fā)生的條件，都是損害結(jié)果的原因;原因說則主張應(yīng)嚴格區(qū)別原因和條件，原因和結(jié)果之間有因果關(guān)系，條件和結(jié)果之間沒有因果關(guān)系;相當因果說認為：某一事實僅于現(xiàn)實情形發(fā)生某一結(jié)果，尚不能就認為有因果關(guān)系，必須在一般情形下依社會的一般見解，亦認為能發(fā)生同一結(jié)果的時候，才能認為有因果關(guān)系。以上三種觀點，條件說范圍過寬，原因說范圍太窄，因此，在我國理論界和司法實務(wù)中越來越多的人主張在認定違法行為與損害事實的因果關(guān)系時，應(yīng)采取相當因果說。

因果關(guān)系是復雜多變的，往往一個損害后果的出現(xiàn)是由多個原因引起的，既可能有主要原因與次要原因，也包括直接原因和間接原因。區(qū)分主要原因與次要原因，主要是根據(jù)原因?qū)p害后果作用大小程度來判定，由此決定各個原因行為應(yīng)承擔責任的范圍。直接原因與間接原因則是根據(jù)原因行為是否與損害后果存在必然聯(lián)系加以判斷。直接原因直接產(chǎn)生損害后果，與后果具有必然聯(lián)系，間接原因一般只是損害發(fā)生的偶然性條件，不必然產(chǎn)生損害后果，因此直接原因行為應(yīng)承擔相應(yīng)的侵權(quán)責任，而間接原因行為就需根據(jù)其在侵權(quán)后果產(chǎn)生中的作用劃定其應(yīng)承擔責任的范圍而非全部責任。

在醫(yī)療糾紛中，有些病人所受到的損害是由于病情本身的自然轉(zhuǎn)歸，讓醫(yī)護人員來承擔責任是不公平的，因此，在醫(yī)療事故認定時，因果關(guān)系的認定尤為重要。在美國認定醫(yī)療糾紛中的因果關(guān)系時主要考慮：如果醫(yī)護人員的過失和病人受到的傷害之間只存在可能的因果關(guān)系，那么法律上的因果標準并沒有滿足，病人一方的專家所提供的證詞必須能夠說服陪審團以下兩種因果關(guān)系同時存在，一是如果沒有醫(yī)生的過失，病人的損害根本就不會發(fā)生;二是醫(yī)生的過失比其他可能導致病人損害的因素更有可能導致病人所受到的損害。其他可能導致病人傷害的因素包括治療本身的失敗幾率，病人病情的嚴重程度，以及病人自己不配合治療等等。

主觀過錯，這是行為人承擔民事責任的主觀要件。過錯一般又分為故意和過失，故意是指行為人預見到自己行為的結(jié)果，并且希望或放任該結(jié)果的發(fā)生;過失是指行為人對自己行為的結(jié)果應(yīng)當預見而沒有預見或雖然預見到了卻輕信能夠避免。理論上認定行為人主觀上是否有過錯的標準有兩個，一是主觀標準，即根據(jù)行為人主觀上的預見能力來確定其是否能夠預見其行為的后果，若行為人主觀上無法預見自己的行為引起的結(jié)果，他對此結(jié)果不負任何責任，若能夠預見某種結(jié)果，則應(yīng)承擔責任。而客觀標準是根據(jù)事先確定的某種統(tǒng)一客觀的預見能力為標準來衡量行為人的行為是否有過錯，這一客觀標準是不依某個具體人的預見能力為標準，而是以適用于一般正常人的預見能力為標準，是具有客觀性。在我國司法實踐中，一般采取主客觀標準相結(jié)合來判斷行為人是否有過錯。

從以上的分析中可以看出，盡管《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療事故的概念有了新的定義，在歸責原則上采用了過錯責任原則，和民法上關(guān)于一般侵權(quán)行為相一致，但醫(yī)療事故的范圍要小于醫(yī)療民事侵權(quán)行為，以及由于在法學理論界和司法實務(wù)界還存在各種不同的觀點和學說，在具體認定一個醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故或構(gòu)成侵權(quán)時，必然會產(chǎn)生不同的意見和看法，在加上醫(yī)學本身是一個技術(shù)性專業(yè)性極強的學科，在醫(yī)務(wù)界、法學界以及新聞媒體存在不同的聲音也不是一種奇怪的現(xiàn)象，這也需要醫(yī)務(wù)界和法學界、患方互相聯(lián)系、多溝通多了解，共同解決醫(yī)患矛盾。在具體對待案件時，按照侵權(quán)行為的“四要件說”，進行協(xié)商、調(diào)解，參與民事訴訟，合法地維護醫(yī)患雙方的權(quán)益。