急性發(fā)作期治療

兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴重程度及診療條件選擇合適的初始治療方案，并連續(xù)評估對治療的反應(yīng)，在原治療基礎(chǔ)上進行個體化治療。哮喘急性發(fā)作需在第一時間內(nèi)予以及時恰當?shù)闹委?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。應(yīng)正確指導(dǎo)哮喘患兒和(或)家長在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時及時使用吸入性速效β2受體激動劑，建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧罐(單劑給藥，連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時間短于4 h，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。

哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難加重者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)；如支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命(危及生命的哮喘發(fā)作)。兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程詳見附件1。

1．氧療：有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在>0.94。

2．吸入速效β2受體激動劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動(氧氣流量6～8 L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重≤20 kg，每次2.5 mg；體重>20 kg，每次5 mg；第1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每1～4小時重復(fù)吸入治療。如不具備霧化吸入條件時，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴(<6歲3～6噴)，用藥間隔與霧化吸入方法相同?？焖倨鹦У腖ABA(如福莫特羅)也可在≥6歲哮喘兒童作為緩解藥物使用，但需要和ICS聯(lián)合使用。經(jīng)吸入速效β2受體激動劑及其他治療無效的哮喘重度發(fā)作患兒，可靜脈應(yīng)用β2受體激動劑。藥物劑量：沙丁胺醇15 μg/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10 min以上；病情嚴重需靜脈維持時劑量為1～2 μg/(kg·min)[≤5 μg/(kg·min)]。靜脈應(yīng)用β2受體激動劑時容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴重不良反應(yīng)，使用時要嚴格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血氣及電解質(zhì)等監(jiān)護。

3．糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后3～4 h即可顯示明顯的療效?？筛鶕?jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥。

藥物及劑量：

(1)口服：潑尼松或潑尼松龍1～2 mg/(kg·d)，療程3～5 d?？诜o藥效果良好，副作用較小，但對于依從性差、不能口服給藥或危重患兒，可采用靜脈途徑給藥。

(2)靜脈：注射甲潑尼龍1～2 mg/(kg·次)或琥珀酸氫化可的松5～10 mg/(kg·次)，根據(jù)病情可間隔4～8 h重復(fù)使用。若療程不超過10 d，可無需減量直接停藥。

(3)吸入：早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液1 mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8 mg/次，每6～8小時1次。但病情嚴重時不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。

4．抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物(SAMA)是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是對β2受體激動劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：體重≤20 kg，異丙托溴銨每次250 μg；體重>20kg，異丙托溴銨每次500 μg，加入β2受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入β2受體激動劑。如果無霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療。

5．硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂25～40 mg/(kg·d)(≤2 g/d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20 ml緩慢靜脈滴注(20 min以上)，酌情使用1～3 d。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。

6．茶堿：由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時，可酌情考慮使用，但治療時需密切觀察，并監(jiān)測心電圖、血藥濃度。藥物及劑量：氨茶堿負荷量4～6 mg/kg(≤250 mg)，緩慢靜脈滴注20～30 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7～1 mg/(kg·h)，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時緩慢靜脈滴注4～6 mg/kg。

7．經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時，應(yīng)及時給予輔助機械通氣治療。在應(yīng)用輔助機械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。(作者：中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 《中華兒科雜志》編輯委員會)

責(zé)任編輯:李雪