老年癡呆患者的走失行為是指在日常生活中老年癡呆患者不能確認(rèn)自己的位置，不能找到目的地或起始地點(diǎn)的位置，而迷途不返或下落不明。近年來(lái)，老年癡呆患者走失行為的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，可能與老齡化人口增加和對(duì)老年癡呆疾病認(rèn)知度的提高有關(guān)。一項(xiàng)歷時(shí)5年的研究指出，40%的社區(qū)老年癡呆患者發(fā)生走失,并需要第三方來(lái)幫助他們安全回家。Bowen等報(bào)道，其研究樣本的走失發(fā)生率為0.65人/年。
在中國(guó)臺(tái)灣，約71%的輕重度老年癡呆患者發(fā)生過(guò)走失行為，60%的照顧者聲稱他們所照顧的癡呆患者有尋路困難。我國(guó)大陸地區(qū)的研究者對(duì)這一行為的報(bào)道較少，僅限于一些精神疾病患者的觀察性研究，但據(jù)權(quán)威專家保守估計(jì)，我國(guó)大陸地區(qū)近年來(lái)每年走失的老年人不低于30萬(wàn)名。老年癡呆患者走失的后果往往是嚴(yán)重的，這些不良后果主要包括跌倒、車禍、受傷、住院甚至死亡等。因此，對(duì)老年癡呆患者的走失行為進(jìn)行全方面探討，將有利于進(jìn)一步的研究，并提供有實(shí)踐意義的證據(jù)，來(lái)保證老年癡呆患者的人身安全。
一.老年癡呆患者走失行為的機(jī)制
關(guān)于老年癡呆患者走失行為的機(jī)制尚未完全清楚，普遍認(rèn)為，大腦功能損害導(dǎo)致了老年癡呆患者空間記憶、視空間定向、導(dǎo)航能力以及其他執(zhí)行性行為功能的衰退，這些功能障礙可能造成其走失。
目前，老年癡呆患者走失行為的機(jī)制主要存在兩種觀點(diǎn)，一是視空間定向和導(dǎo)航障礙，二是尋路能力障礙。許多研究認(rèn)為，老年癡呆患者的視空間定向和導(dǎo)航障礙與海馬受損有關(guān)。海馬是空間學(xué)習(xí)和儲(chǔ)存空間信息的定位器官，為個(gè)體在大腦中畫了一張關(guān)于環(huán)境參照的認(rèn)知地圖，使個(gè)體在熟悉或者陌生的環(huán)境中能夠精確定位，此外海馬還可以整合來(lái)自視皮層背側(cè)和腹側(cè)的對(duì)象和空間位置的信息。海馬和海馬旁回等大腦組織的變性則導(dǎo)致上述功能受損，致使患者視空間認(rèn)知、路標(biāo)記憶、定向和導(dǎo)航以及路徑學(xué)習(xí)等功能障礙，不能辨別外界環(huán)境中的目的地，從而導(dǎo)致癡呆患者走失。
然而，有研究指出，有些海馬受損的患者在熟悉的環(huán)境中仍能保持他們的認(rèn)知地圖，這部分患者的失定向不能用海馬的功能障礙來(lái)解釋。一些神經(jīng)生理學(xué)的研究認(rèn)為，大腦后皮質(zhì)、舌回、后頂葉皮質(zhì)等病變與癡呆患者的空間失定向和視空間信息處理的過(guò)程受損有關(guān)。大腦后皮質(zhì)區(qū)域是自我參照、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)處理和光流分析的重要區(qū)域，光流是人類在環(huán)境的導(dǎo)航過(guò)程中所獲取的一種關(guān)于空間和自身移動(dòng)的信息，老年癡呆患者大腦后皮質(zhì)區(qū)域的萎縮、代謝減退和神經(jīng)病理改變導(dǎo)致了視空間定向障礙。
尋路是一種復(fù)雜并且依賴多種認(rèn)知過(guò)程的行為，涉及海馬認(rèn)知地圖的應(yīng)用，主要包括認(rèn)知和體能兩方面，具體包括感知信息的能力、對(duì)空間和感覺(jué)信息處理的認(rèn)知能力、決策和決策執(zhí)行能力，以及在空間組織中的走動(dòng)與感知感官信息的身體能力。老年癡呆患者由于感覺(jué)能力和認(rèn)知能力的障礙，會(huì)導(dǎo)致上述功能受限，不能成功尋路。尋路的效能與多種因素有關(guān)，如執(zhí)行性行為功能、注意力、判斷力、目標(biāo)的定位和識(shí)別能力、問(wèn)題解決能力以及感知器官的損害等。路標(biāo)的失認(rèn)會(huì)影響老年癡呆患者的尋路效能，Uc等研究發(fā)現(xiàn)，輕度老年癡呆患者在駕駛時(shí)存在路標(biāo)和交通標(biāo)志識(shí)別困難。Kessels等認(rèn)為，注意力障礙間接影響了對(duì)路標(biāo)的識(shí)別，老年癡呆患者的注意力障礙影響了他們的尋路能力。Chiu等研究指出，老年癡呆患者的注意力障礙狀態(tài)能預(yù)測(cè)他們?cè)谑煜せ蛘吣吧h(huán)境中的尋路效能。
二.老年癡呆患者走失行為的相關(guān)因素
1.老年癡呆走失患者的生物學(xué)特征
老年癡呆患者的走失行為與病程、疾病嚴(yán)重程度、年齡和性別等因素有關(guān)。癡呆的嚴(yán)重程度與走失行為發(fā)生的頻率相關(guān)，在疾病早期，癡呆患者會(huì)在不熟悉的環(huán)境中存在定向障礙，隨著疾病的發(fā)展，即使在熟悉的環(huán)境中也會(huì)走失。研究報(bào)道，第三期癡呆患者會(huì)在不熟悉的環(huán)境中走失，第四期癡呆患者則會(huì)在熟悉的環(huán)境中走失，第五和第六期癡呆患者通常不能依靠記憶尋路，而第六期癡呆患者則會(huì)經(jīng)常走失。
中國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，大多數(shù)老年癡呆患者在發(fā)病后2年內(nèi)逐漸開(kāi)始出現(xiàn)走失行為。Rowe等的研究報(bào)道，老年癡呆走失患者的平均年齡為75歲，男性和年輕的老年癡呆患者相比女性和年長(zhǎng)的老年癡呆患者更容易走失。
2.老年癡呆走失患者的健康服務(wù)系統(tǒng)特征
老年癡呆患者的走失行為與醫(yī)院、老人院或其他健康服務(wù)系統(tǒng)的特征也具有一定的關(guān)系。根據(jù)澳大利亞的一項(xiàng)研究，不合理的建筑設(shè)計(jì)、超負(fù)荷和資源有限的工作系統(tǒng)、工作人員有限的知識(shí)和對(duì)癡呆的不正確理解是影響最佳臨床實(shí)踐的重要因素。另一項(xiàng)研究認(rèn)為，不專業(yè)的護(hù)理、有效防護(hù)措施的缺乏以及報(bào)警系統(tǒng)的不恰當(dāng)應(yīng)用等，是老年癡呆患者走失的常見(jiàn)原因。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究認(rèn)為，護(hù)理系統(tǒng)的人力不足，護(hù)理人員的評(píng)估能力不足、工作責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度，環(huán)境安全管理等因素，會(huì)給患者創(chuàng)造走失的機(jī)會(huì)，具體包括脫崗、上班注意力不集中、夜間打瞌睡、護(hù)士服務(wù)態(tài)度生硬、未鎖門、丟失鑰匙、門窗等設(shè)施損壞等。
3.老年癡呆患者走失的前因
老年癡呆患者的走失行為通常在某些情景下容易發(fā)生。這些具體情景包括看護(hù)不到位、不聽(tīng)從指示、獨(dú)自駕駛等。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，看護(hù)不到位是走失行為的主要危險(xiǎn)因素之一，很多老年癡呆患者會(huì)在缺乏看護(hù)措施、照顧者睡覺(jué)或暫時(shí)離開(kāi)房間，或照顧者在其他房間內(nèi)從事活動(dòng)的情況下擅自離開(kāi)。Aud報(bào)道，大多數(shù)走失行為發(fā)生在吃早飯之前的凌晨以及晚飯之后與睡覺(jué)之前這段時(shí)間;天氣和氣候?qū)夏臧V呆患者走失行為的發(fā)生頻率和生存率也有影響，在溫暖的天氣中走失的發(fā)生率可能會(huì)增加，而寒冷的天氣能導(dǎo)致較高的走失死亡率。但這些觀點(diǎn)是基于小樣本的觀察，尚待進(jìn)一步的大樣本研究來(lái)證實(shí)。
三.老年癡呆患者走失地點(diǎn)和發(fā)現(xiàn)場(chǎng)所
國(guó)外已做過(guò)為數(shù)不多的有關(guān)老年癡呆患者走失發(fā)生地點(diǎn)和發(fā)現(xiàn)場(chǎng)所的調(diào)查研究，盡管這些研究的樣本量不夠大，甚至不是單純的老年癡呆患者，但為找尋走失的老年癡呆患者提供了非常重要的信息。Robert等研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年癡呆及其相關(guān)性疾病的走失患者的最后發(fā)現(xiàn)場(chǎng)所既不是自己的住宅也不是護(hù)理院。Rowe等分別對(duì)生存和死亡的老年癡呆走失患者的發(fā)現(xiàn)場(chǎng)所進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，生存患者的發(fā)現(xiàn)場(chǎng)所多是公共區(qū)域，而死亡患者的發(fā)現(xiàn)場(chǎng)所多是偏僻地區(qū)，如生存患者發(fā)現(xiàn)場(chǎng)所依次為：住宅庭院26%、街道22.3%、商業(yè)區(qū)11.8%、醫(yī)院/護(hù)理機(jī)構(gòu)9.2%、公共通道場(chǎng)所5.8%、購(gòu)物中心3.9%、人行道3.7%、公路3.4%、便利店3.1%、飯館3.1%等;走失死亡患者發(fā)現(xiàn)場(chǎng)所依次為：各種自然區(qū)域(小河、溝渠、野外等)29.3%、林木區(qū)域20.3%、市區(qū)18.8%、湖泊/池塘13.5%、淺水區(qū)6.3%、小溪和河流附近5.3%、公園/避難所3%、棄置車輛1.5%。Kwok等通過(guò)電話訪談香港社區(qū)251名老年癡呆患者照顧者，并對(duì)有走失行為的69例患者的走失地點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其走失地點(diǎn)為街道23.9%、家中17.9%、購(gòu)物中心14.9%、交通工具11.9%、診所/醫(yī)院4.5%、社區(qū)中心3%、公 園1.5%，另 有14.9%為不知道，7.5%為其他。
四.老年癡呆患者走失的后果
盡管大多數(shù)走失患者會(huì)被照顧者或路人及時(shí)發(fā)現(xiàn)而安全返回。然而，走失也給這些患者帶來(lái)一系列嚴(yán)重的后果，不僅造成患者受涼、跌倒、受傷、交通事故、脫水、溺亡，甚至影響患者的自主性、自尊乃至生活質(zhì)量。Robert等分析了弗吉尼亞州87例10年以上的走失患者的數(shù)據(jù)，27%的走失患者死亡。Rowe等研究發(fā)現(xiàn)，30%的老年癡呆患者經(jīng)歷了29起事故，其中26起跌倒，38%的患者因走失導(dǎo)致住院。走失造成死亡的最主要原因是暴露于戶外(占68%)，其次是溺死(占23%)，其他死亡原因如受傷和跌倒占4%，車禍占3%，窒息占1%，男性和居住在機(jī)構(gòu)里的老年癡呆患者更容易死亡。Koester等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年癡呆走失患者死亡發(fā)生率為21%，死亡原因?yàn)閮鰝?、脫水和溺死?
五.老年癡呆患者走失行為的評(píng)估
鑒于走失行為的嚴(yán)重后果，準(zhǔn)確評(píng)估患者走失的風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)采取相關(guān)干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防走失行為的發(fā)生具有不可估量的意義。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)老年癡呆患者走失風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估主要采用問(wèn)卷、量表、現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景和虛擬技術(shù)等工具。
常用的問(wèn)卷和量表：①老年癡呆患者日?？臻g定向問(wèn)卷(ESQD P)，該問(wèn)卷包括幾個(gè)版本，其中患者版本是研究者常用的版本，包括22個(gè)條目，采取11分制(0=從不，10=經(jīng)常)計(jì)分，僅條目1～12用來(lái)評(píng)估不同情境下老年癡呆患者最近6個(gè)月內(nèi)的走失頻率。該問(wèn)卷的中文版對(duì)測(cè)量走失行為有可以接受的結(jié)構(gòu)效度和良好的總體內(nèi)部一致性信度(0.73)。②尋路效能量表(Way-finding Effectiveness Scale，WES)，由 Algase等研制，包括29個(gè)條目4個(gè)分量表，其信效度有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。
由于紙筆式量表對(duì)復(fù)雜認(rèn)知功能測(cè)評(píng)的局限性，近年來(lái)國(guó)外開(kāi)始應(yīng)用以電子計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，通過(guò)模擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景來(lái)評(píng)估老年癡呆患者的導(dǎo)航能力，其有效性和優(yōu)越性已得到了驗(yàn)證。
六.老年癡呆患者走失行為的防護(hù)措施
目前對(duì)老年癡呆患者走失行為的干預(yù)研究主要體現(xiàn)在三方面，一是環(huán)境的設(shè)計(jì)和改造，二是行為干預(yù)，三是提供路標(biāo)標(biāo)識(shí)和地圖。國(guó)外已做過(guò)不少有關(guān)老年癡呆患者環(huán)境設(shè)計(jì)和改造的研究，并提出了一些治療性環(huán)境設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)(具備清晰性、熟悉性、自主性、感覺(jué)刺激性乃至社會(huì)互動(dòng)性)，以提高老年癡呆患者的尋路能力。此外，應(yīng)用行為訓(xùn)練和提供路標(biāo)與地圖能幫助老年癡呆患者在短期內(nèi)維持空間定向的能力。
國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了一些預(yù)防老年癡呆患者走失的措施：對(duì)走失危險(xiǎn)性人群的準(zhǔn)確評(píng)估，避免癡呆患者獨(dú)處，不讓患者獨(dú)自外出，床頭顯著標(biāo)識(shí)，佩戴特殊顏色的臂章、特殊的身份識(shí)別腕帶及穿著特殊顏色的衣服等以識(shí)別走失患者中的高危人群。健康提供者應(yīng)做好癡呆患者照顧者的健康教育工作，及時(shí)主動(dòng)滿足患者各種心理和生理需求，加強(qiáng)檢查監(jiān)督走失高風(fēng)險(xiǎn)者，病區(qū)夜間封閉化管理，嚴(yán)格交接班制度，做好環(huán)境的安全管理、外出登記制度。對(duì)于已發(fā)生走失的患者，最有效的營(yíng)救措施是盡快地實(shí)施找尋行動(dòng)。近年來(lái)，國(guó)外某些社區(qū)開(kāi)展社區(qū)警報(bào)和安全返回項(xiàng)目以幫助尋找走失的老年癡呆患者，這些項(xiàng)目顯示出良好的效果。
隨著老年癡呆發(fā)病率的升高，老年癡呆患者的走失發(fā)生率也逐年上升，國(guó)內(nèi)外對(duì)其研究還不夠全面和深入，也未形成規(guī)范成熟的評(píng)估防御指南。慶幸的是，健康提供者和研究者已意識(shí)到這一行為的危害性，并進(jìn)行了一些探討。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)對(duì)老年癡呆患者走失行為的發(fā)生機(jī)制、評(píng)估指標(biāo)和干預(yù)措施的研究尚少，面臨人口日益老齡化的現(xiàn)狀，我國(guó)研究者有必要充分重視這一重要問(wèn)題，對(duì)老年癡呆患者走失行為的各方面進(jìn)行深入探討，并為進(jìn)一步的干預(yù)提供理論依據(jù)，來(lái)降低其發(fā)生率，從而使患者、家庭乃至整個(gè)社會(huì)受益。
