事故原因：

　　(一)直接原因。

　　經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場B區(qū)A棟A56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。

　　(二)間接原因。

　　1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。

　　(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。

　　(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導(dǎo)致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散，造成重大人員傷亡。

　　(3)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。

　　(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導(dǎo)致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴重不足，且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。

　　(5)管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關(guān)人員進行安全用電及消防方面的培訓(xùn);未按規(guī)范要求建設(shè)市場消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無法及時撲救初期火災(zāi)。

　　2.A56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責(zé)任不落實。

　　(1)消防安全意識淡薄。A56號商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。

　　(2)存在“三合一”問題。A56號商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。

　　(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。A56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設(shè)備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導(dǎo)致電源線發(fā)生機械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護。

　　3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。

　　黃家威違法組裝自制冷藏室賣給A56商鋪使用，并負責(zé)電線連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的“三無”產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。

　　4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責(zé)任不落實。

　　根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設(shè)經(jīng)營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關(guān)于加強房屋租賃安全責(zé)任的決定》相關(guān)規(guī)定，對榮健公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關(guān)部門報告，未履行出租場所消防安全責(zé)任。

　　5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。

　　(1)2011年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負責(zé)公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊未認真履行職責(zé)，對轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未進行消防報建、驗收便擅自經(jīng)營的問題后，未按相關(guān)法律法規(guī)對該市場實施停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰，未能有效消除榮健市場未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營的問題，工作嚴重失職。

　　(2)2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負責(zé)轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴重失職。

　　(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對公明派出所業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，未能督促其嚴格依法實施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。

　　(4)深圳市公安局光明分局負責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。

　　6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不力。

　　(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴大問題失管失控，工作嚴重失職。

　　(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責(zé)，對榮健市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導(dǎo)、督促不力。

　　(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責(zé)，違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補辦了臨時用地手續(xù)。

　　7.環(huán)保部門對建設(shè)項目環(huán)保審批把關(guān)不嚴。

　　光明新區(qū)城市建設(shè)局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設(shè)補辦建設(shè)項目環(huán)境影響審查批復(fù)，存在審核把關(guān)不嚴問題。

　　8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。

　　深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。

　　9.根竹園社區(qū)落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。

　　根竹園社區(qū)片面強調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位;未能嚴格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴格落實消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任;個別干部涉嫌嚴重違紀違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。

　　10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。

　　(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;2012年3月至11月公明辦事處在開展火災(zāi)隱患重點地區(qū)整治和2013年6月至9月在開展安全生產(chǎn)大檢查專項行動中，部署工作針對性不強，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場存在大量違法建設(shè)。

　　(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認真履行工作職責(zé)，沒有認真督促成員單位貫徹落實辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴重消防安全隱患的問題，沒有組織協(xié)調(diào)各職能部門對榮健市場徹底整治;協(xié)調(diào)推進公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在2013年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項行動驗收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。

　　(3)公明辦事處安全生產(chǎn)委員會辦公室沒有切實履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職責(zé);2013年1月接到光明新區(qū)安委辦《關(guān)于加強光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒有組織采取有效措施督促整治;在2013年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專項行動以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒有督促有關(guān)單位整治榮健市場長期存在的消防安全隱患。

　　11.屬地區(qū)政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不到位。

　　光明新區(qū)管委會片面地強調(diào)對社區(qū)集體經(jīng)濟轉(zhuǎn)型升級項目“主動支持服務(wù)”，而忽視安全生產(chǎn);貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定以及上級的安全生產(chǎn)工作部署要求不到位，督促有關(guān)部門落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力;對2012年3月至11月開展公明辦事處火災(zāi)隱患重點地區(qū)整治和2013年6月至9月安全生產(chǎn)大檢查專項行動專項整治工作部署不到位，未能有效消除榮健市場存在的重大安全隱患問題;違規(guī)要求相關(guān)部門為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補辦臨時用地手續(xù)。

　　12.深圳市安全監(jiān)管體系不夠完善。

　　深圳市2009年大部制改革后，原深圳市安全監(jiān)管局機構(gòu)和職能發(fā)生了重大調(diào)整，綜合協(xié)調(diào)、安全監(jiān)管、培訓(xùn)考核等職能分散在不同部門，并整建制撤銷了原深圳市安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察支隊。深圳市級對下級安全生產(chǎn)監(jiān)督和安全生產(chǎn)執(zhí)法指導(dǎo)力度不足;基層安全監(jiān)管基礎(chǔ)薄弱，經(jīng)濟發(fā)展速度快、安全監(jiān)管任務(wù)重的光明、坪山、龍華、大鵬4個新區(qū)長期未單獨設(shè)立安全監(jiān)管部門，安全生產(chǎn)重點工作落實不到位;消防安全監(jiān)管職責(zé)不清，深圳市、區(qū)兩級消防安全委員會辦公室均設(shè)在公安機關(guān)，公明辦事處等部分基層消安委辦卻設(shè)在街道辦事處，并長期與安委辦合署辦公，導(dǎo)致安全生產(chǎn)行業(yè)直接監(jiān)管、綜合監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責(zé)混淆不清，消防安全工作績效不高。

　　事故防范措施建議：

　　(一)牢固樹立安全發(fā)展理念，始終把人民群眾生命安全放在首位。深圳市各級黨委、政府及其有關(guān)部門以及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故沉痛教訓(xùn)，舉一反三，大力加強安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作;要始終把人民生命安全放在首位，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，堅決遏制各類事故尤其是重特大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，促進安全生產(chǎn)與經(jīng)濟社會同步協(xié)調(diào)發(fā)展，確保安全生產(chǎn)。

　　(二)健全完善安全生產(chǎn)監(jiān)管體系，落實消防安全監(jiān)管責(zé)任。深圳市各級黨委、政府要加強安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，進一步加強安全監(jiān)管體制機制尤其是隊伍建設(shè)，健全完善安全監(jiān)管體系，加快推進市級和光明、坪山、大鵬、龍華4個新區(qū)的安全監(jiān)管機構(gòu)建設(shè)，夯實基層和末梢安全生產(chǎn)監(jiān)管基礎(chǔ);要厘清并落實消防安全領(lǐng)域直接監(jiān)管、綜合監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責(zé)，提升消防安全工作績效。

　　(三)加強消防安全工作，堅決拆除各類違法建筑。深圳市各級黨委、政府及其有關(guān)部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要組織開展消防安全整治，實施更加嚴格的消防安全準入和更加有力的消防安全監(jiān)管。深圳市政府要盡快制定農(nóng)村城市化歷史遺留違法建筑處理的具體實施辦法和配套措施，全面、徹底清理各類違法建筑，堅決拆除各類不符合臨時使用條件的違法建筑。

　　(四)強化集貿(mào)市場的消防安全整治，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。深圳市各級黨委、政府及其有關(guān)部門要對集貿(mào)市場中的違規(guī)住人場所進行集中清理整治;要加大火患重點場所的用電安全專項整治，開展用電安全教育宣傳，應(yīng)用并推廣電氣火災(zāi)監(jiān)控系統(tǒng);要加強對集貿(mào)市場周邊市政消火栓的檢查、維護和管理，確保消防用水;要督促落實集貿(mào)市場管理單位消防安全主體責(zé)任，建立健全安全管理機構(gòu)和安全責(zé)任體系、依法保證安全生產(chǎn)投入、加強安全教育培訓(xùn)、加強現(xiàn)場安全管理，持之以恒地排查和治理安全隱患。

　　(五)加大消防安全宣教培訓(xùn)力度，提高全民消防安全防范意識。深圳市各級黨委、政府及其有關(guān)部門要強化企業(yè)和社會單位消防安全管理人和重點崗位人員的消防安全培訓(xùn)，提高單位檢查消除火災(zāi)隱患的能力，提升公眾特別是從業(yè)人員具備撲救初起火災(zāi)和組織疏散逃生的基本技能;要督促企業(yè)和單位自覺整改消防安全隱患，從根本上改善消防安全條件，提升安全保障能力，防范和遏制重特大火災(zāi)事故的發(fā)生。