一、事故單位概況

(一)基本情況

艾家溝礦業(yè)公司位于河北省懷來縣新保安鎮(zhèn)，前身為懷來縣艾家溝煤礦，屬新保安鎮(zhèn)鎮(zhèn)辦集體企業(yè)，1978年建井，1986年投產(chǎn)，生產(chǎn)能力6萬噸/年。 2011年按照河北省人民政府《關(guān)于加大小煤礦關(guān)閉力度加快推進(jìn)煤礦企業(yè)兼并重組的決定》(冀政〔2011〕45號)要求，根據(jù)《河北省人民政府關(guān)于張家口市地方煤礦兼并重組工作方案的批復(fù)》(冀政函〔2011〕220號)文件批復(fù)，由冀中能源張家口礦業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱張礦集團(tuán))整合艾家溝煤礦。2011年6月28日張礦集團(tuán)與懷來縣政府簽訂煤炭資源整合框架協(xié)議，2012年3月29日簽訂煤礦整合重組協(xié)議。2012年6月5日張礦集團(tuán)與懷來縣新保安鎮(zhèn)政府簽訂煤礦接管協(xié)議,由張礦集團(tuán)控股51%、新保安鎮(zhèn)政府持股49%，組建成現(xiàn)在的冀中能源張礦集團(tuán)懷來艾家溝礦業(yè)有限公司，擬經(jīng)過整合技改，生產(chǎn)能力由6萬噸/年提高到15萬噸/年。

(二)持證情況

《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范煤礦資源整合技改工作的通知》(安監(jiān)總煤監(jiān)[2010]185號)文件規(guī)定：資源整合方案中的所有煤礦和兼并重組方案中的被兼并煤礦，必須停止生產(chǎn)，由原頒證(照)機(jī)關(guān)依法吊(注)銷或變更相關(guān)證(照)。

總經(jīng)理李建義，礦長資格證：證號D071208006,發(fā)證時(shí)間2012年8月28日。

礦長安全資格證：證號第12213011800299，有效期自2012年8月26日至2015年8月25日。

營業(yè)執(zhí)照：注冊號為130730000012090 1/2，有效期2012年12月3日至2032年12月2日。

采礦許可證正在變更中，煤炭生產(chǎn)許可證和安全生產(chǎn)許可證已經(jīng)被注銷。

(三)事故前礦井狀態(tài)

1.張礦集團(tuán)接管前礦井狀態(tài)

從2008年10月到2012年6月張礦集團(tuán)接管前，該礦按照河北省政府規(guī)定的生產(chǎn)能力30萬噸/年以下的小煤礦全部停產(chǎn)整頓的要求，一直處于停產(chǎn)待整合狀態(tài)，只允許通風(fēng)、排水，屬停產(chǎn)停建礦井。

該礦整合前井下巷道大部分為木棚支護(hù)。井下六大系統(tǒng)不完善，只有部分巷道裝備消防供水管路。礦井機(jī)電設(shè)備基本為淘汰和禁用設(shè)備。

2.張礦集團(tuán)接管后礦井狀態(tài)

2012年3月張礦集團(tuán)簽訂煤礦重組協(xié)議后，于2012年5月5日派駐了5名領(lǐng)導(dǎo)層管理人員，分別擔(dān)任公司總經(jīng)理、安全副總經(jīng)理、機(jī)電副總經(jīng)理、總工程師、經(jīng)營副總經(jīng)理。

張礦集團(tuán)接管后，對主、副井筒部分木支護(hù)進(jìn)行了更換，對井下存在木棚支護(hù)、不符合要求的機(jī)電設(shè)備、供水施救設(shè)施等安全隱患進(jìn)行了排查，計(jì)劃待礦井技改方案批準(zhǔn)允許井下施工作業(yè)后，再實(shí)施整改。

事故前，礦井尚未批準(zhǔn)技改，處于停產(chǎn)停工等待技改狀態(tài)，每天由礦級領(lǐng)導(dǎo)輪流值班，地面安排有主通風(fēng)機(jī)司機(jī)、電鉗工和礦燈充電工上崗，每班安排2～3名人員下井巡查、排水。

(四)礦井自然開采條件和主要系統(tǒng)

該礦井田煤系地層屬中生界下侏羅系下花園統(tǒng)下部煤層，含可采煤層2層，層間距平均20m，煤層厚度1.5～3.1m，煤層傾角50°～80°，頂?shù)装鍘r性均為中細(xì)砂巖，中等穩(wěn)定，煤種為低灰特低硫貧煤。礦井地質(zhì)構(gòu)造條件為中等偏復(fù)雜，水文地質(zhì)條件簡單。礦井屬高瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，煤的自燃傾向性為三類不易自燃。

礦井采用斜井開拓，主井斜長554m，坡度22°，副井斜長445m，坡度24°，風(fēng)井斜長445m，坡度23°，均為梯形木支護(hù)。主、副井均安裝JT1200/1000單滾筒纏繞式絞車，用于混合提升、行人和進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井兼做安全出口。井下單水平分區(qū)布置，石門揭煤，小區(qū)段煤層平巷回采，立眼上下人員、溜煤。井下運(yùn)輸大巷、石門鋪設(shè)15kg/m軌道，人工推車或調(diào)度絞車運(yùn)輸。

礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主、副井進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)。風(fēng)井安設(shè)2臺4-72-11№10C離心式通風(fēng)機(jī)，1臺運(yùn)轉(zhuǎn)，1臺備用。事故前，礦井總進(jìn)風(fēng)量846.79 m3/min、總回風(fēng)量851.81 m3/min,負(fù)壓709Pa。

礦井采用一級排水系統(tǒng)，在主井750水平井底車場安設(shè)2臺D12-25×7水泵，電機(jī)功率37kw，一臺工作，一臺備用，地面有1臺同型號檢修水泵，主、副水倉總?cè)萘?0m3，主井敷設(shè)2趟直徑64mm排水管路至地面。副井井底安設(shè)2臺潛水泵，將北采區(qū)積水經(jīng)副井筒排至地面。

礦井采用雙回路供電，6kv電源來自懷來礦業(yè)有限公司35/6kv變電站。

礦井750水平安設(shè)1臺無煤安標(biāo)志的空氣壓縮機(jī)，型號為W-3/5(該設(shè)備購置安設(shè)于2008年之前，張礦集團(tuán)接管后，艾家溝礦業(yè)公司計(jì)劃礦井批準(zhǔn)技改時(shí)，將該設(shè)備與其它淘汰設(shè)備一起進(jìn)行更換)。

(五)事故地點(diǎn)情況

事故前，井下布置有750水平南采區(qū)、750水平北采區(qū)共兩個(gè)采區(qū)，北采區(qū)處于封閉狀態(tài)。井筒及石門大部分為裸巷，局部為梯形木棚支護(hù)，煤層巷道采用梯形木棚支護(hù)、窯柴背幫背頂，立眼為井字形木垛支護(hù)。

事故發(fā)生時(shí)，井下有2個(gè)維修作業(yè)地點(diǎn)，分別是主井750水平南采區(qū)750代巷1號密閉和760區(qū)段巷2號密閉，在兩密閉處共有13名作業(yè)人員維修作業(yè)。

(六)地方政府對資源整合礦井的要求

2008 年9月8日，河北省人民政府下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》(冀政[2008]75號)后，2008年10月8日，河北省安全生產(chǎn)委員會印發(fā)《關(guān)于全省地方小煤礦停產(chǎn)整頓的通知》(冀安傳[2008]8號)，要求全省地方小煤礦全部實(shí)施停產(chǎn)整頓，只允許安排必要的通風(fēng)、排水及維護(hù)工作。

2011 年4月10日河北省人民政府《關(guān)于加大小煤礦關(guān)閉力度加快推進(jìn)煤礦企業(yè)兼并重組的決定》(冀政〔2011〕45號)規(guī)定，自兼并重組協(xié)議簽訂之日起，被兼并重組企業(yè)的生產(chǎn)、經(jīng)營、安全、技術(shù)等由兼并主體企業(yè)負(fù)責(zé);停產(chǎn)礦井要嚴(yán)格控制下井人數(shù)。確需下井排水的，每班下井人數(shù)不得超過5人;確需進(jìn)行井下維修作業(yè)的，須經(jīng)市政府批準(zhǔn)，下井人數(shù)不得超過9人。

2012 年5月15日《河北省安委會辦公室關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)停產(chǎn)待整合煤礦安全監(jiān)管的緊急通知》(冀安委辦傳[2012]16號)要求：加強(qiáng)停產(chǎn)待整合煤礦(整合主體已接管和省政府批準(zhǔn)單獨(dú)保留之外的)的監(jiān)管，要落實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格停產(chǎn)待整合煤礦管理，要抽調(diào)正式公職人員對各停產(chǎn)待整合煤礦駐礦監(jiān)管(每礦不少于4人)實(shí)施 24小時(shí)駐礦監(jiān)管。

(七)對艾家溝礦業(yè)公司的監(jiān)管情況

2011年4月15日，按照省、市、縣政府要求，懷來縣安監(jiān)局和新保安鎮(zhèn)政府共同向整合重組煤礦派駐駐礦督導(dǎo)人員，2012年6月張礦集團(tuán)接管艾家溝礦業(yè)公司后，駐礦督導(dǎo)人員撤出，不再實(shí)施 24小時(shí)監(jiān)控，實(shí)行定期巡查。懷來縣安監(jiān)局煤礦安全管理服務(wù)站人員負(fù)責(zé)煤礦的巡查，每周1次。新保安鎮(zhèn)政府每月對艾家溝礦業(yè)公司進(jìn)行例行安全檢查，關(guān)鍵性節(jié)點(diǎn)，如重要節(jié)日、“兩會”等也對該礦進(jìn)行安全檢查。

二、事故及搶險(xiǎn)經(jīng)過

(一)事故經(jīng)過

2013年2月28日7時(shí)，井口副主任湯憲義、瓦斯員王志杰兩人下井巡查，發(fā)現(xiàn)主井750水平南采區(qū)750代巷1號密閉和760區(qū)段巷2號密閉壓裂損壞漏風(fēng)。約12 時(shí)兩人上井后，湯憲義向總經(jīng)理李建義匯報(bào)了情況。李建義與總工程師王巖峰商量后，準(zhǔn)備維修損壞的兩處密閉。李建義電話通知井口副主任陳兵，要求陳兵打電話通知附近村的礦工到礦，安排王巖峰制定技術(shù)措施。14時(shí)30分，陳兵、陳志江、王玉和、陳文、楊福柱、胡艷明、許福、師寶林、師鐵明、武尚凱、李明清、牛連梁和王懷銀等13名工人到礦，李建義和王巖峰布置工作后，王巖峰制定并貫徹了《礦井密閉維修安全技術(shù)措施》。約15時(shí)，陳兵等13名工人從主井入井，進(jìn)行維修密閉作業(yè)。

約20時(shí)，主通風(fēng)機(jī)司機(jī)發(fā)現(xiàn)風(fēng)機(jī)擴(kuò)散器出口冒出黑煙，立即向李建義匯報(bào)。

(二)事故搶險(xiǎn)經(jīng)過

李建義聽完主通風(fēng)機(jī)司機(jī)匯報(bào)后，立即趕到主通風(fēng)機(jī)房查看情況，然后派人到附近的懷來礦業(yè)有限公司請求支援。約20時(shí)20分，王巖峰和渠海勇帶領(lǐng)6名懷來礦業(yè)有限公司兼職救護(hù)隊(duì)員從主井入井，經(jīng)750水平井底車場、750水平運(yùn)輸石門、750水平運(yùn)輸大巷，進(jìn)入750水平南采區(qū)運(yùn)輸石門，看見空氣壓縮機(jī)著火，冒著黑煙。王巖峰和渠海勇先走到距空氣壓縮機(jī)約5m的地方用滅火器直接滅火，接著兼職救護(hù)隊(duì)員準(zhǔn)備繼續(xù)用滅火器滅火，這時(shí)里面巷道不斷冒落，熱浪涌出，巷道頂部發(fā)熱掉渣，距空氣壓縮機(jī)5～6m處，巷頂溫度達(dá)70C°、 CO檢測儀報(bào)警(濃度1960PPm)，已經(jīng)不具備用滅火器直接滅火的條件。渠海勇到井底車場配電室切斷大巷以里電源，又到1#水窩附近開關(guān)處拆開空氣壓縮機(jī)及以里供電電纜，再到井底車場配電室向1#水窩潛水泵送電。此時(shí)，兼職救護(hù)隊(duì)員已經(jīng)把滅火軟管與潛水泵排水管連接上，渠海勇啟動(dòng)潛水泵，由于滅火軟管死折多，水壓把水管接頭崩開，加之1#水窩水源有限，用水直接滅火無望。王巖峰在井底750水平車場打電話向李建義匯報(bào)情況。李建義當(dāng)即讓井下人員撤離，準(zhǔn)備反風(fēng)，接著向張礦集團(tuán)調(diào)度室匯報(bào)情況，征得領(lǐng)導(dǎo)同意后，約21時(shí)11分，開始進(jìn)行反風(fēng)。

21 時(shí)10分許，冀中能源張家口礦業(yè)集團(tuán)有限公司救護(hù)大隊(duì)趕到。21時(shí)30分，救護(hù)隊(duì)員從風(fēng)井入井，開始搜救工作，當(dāng)救護(hù)隊(duì)員從760區(qū)段巷通過750至 760上山風(fēng)門，到達(dá)750變平段時(shí)發(fā)現(xiàn)3名遇難人員。之后，在750水平南采區(qū)運(yùn)輸巷與750至760上山變平段交叉口左右15m范圍內(nèi)又發(fā)現(xiàn)8名遇難人員。3月2日11時(shí)，在750水平南采區(qū)運(yùn)輸巷溜煤眼底發(fā)現(xiàn)1名遇難人員。在發(fā)現(xiàn)12名遇難人員的同時(shí)發(fā)現(xiàn)12臺自救器，自救器均已打開，口具、鼻夾已脫落，沒有過火痕跡。在對井下進(jìn)行了5輪搜索后，失蹤的1名人員仍未找到。當(dāng)時(shí)火情觀測及瓦斯涌出情況是：接近火區(qū)CO濃度在5000PPm以上，總回風(fēng)道CH4濃度0.82%以上。經(jīng)搶險(xiǎn)救援指揮部研究、判斷失蹤人員在火區(qū)內(nèi)，已無生還可能，在征得失蹤人員家屬同意后,3月5日決定采取地面封閉滅火措施。即在現(xiàn)有的主、副、風(fēng)井井口以下15m處選擇合適位置施工密閉，從主井1號密閉實(shí)行注液態(tài)二氧化碳滅火方案。

由于封閉區(qū)內(nèi)O2指標(biāo)一直達(dá)不到火區(qū)啟封條件要求，CH4濃度超標(biāo)，經(jīng)專家論證，不具備啟封條件。為避免次生事故發(fā)生，并加快事故調(diào)查進(jìn)度，經(jīng)研究決定事故調(diào)查期間不再下井進(jìn)行事故現(xiàn)場勘察。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

維修密閉作業(yè)時(shí)使用的無煤安標(biāo)志的空氣壓縮機(jī)著火，引燃附近區(qū)域巷道木支護(hù)，產(chǎn)生大量有毒、有害氣體，造成下風(fēng)側(cè)13名工人CO中毒死亡。

(二)間接原因

1.艾家溝礦業(yè)公司安全主體責(zé)任落實(shí)不到位。該礦違反省政府、冀中能源集團(tuán)關(guān)于整合重組煤礦通風(fēng)、排水、維修等規(guī)定，在發(fā)現(xiàn)井下密閉壓裂存在安全隱患的情況下，未按要求和程序?qū)⒕S修方案上報(bào)集團(tuán)公司和張家口市政府批準(zhǔn)，擅自組織人員下井維修作業(yè);盲目處理隱患，沒有采取嚴(yán)密的安全技術(shù)措施，超過規(guī)定人數(shù)組織13人下井;在排除安全隱患時(shí)，使用無煤安標(biāo)志的空氣壓縮機(jī);井下巷道采用木支護(hù)，且使用窯柴背幫背頂，為火災(zāi)事故埋下了重大隱患;煤礦消防管路系統(tǒng)不健全;安全培訓(xùn)不到位。

2.張礦集團(tuán)對艾家溝礦業(yè)公司長期存在的重大安全隱患未能及時(shí)排查、管控和處置。省政府關(guān)于對整合重組礦井通風(fēng)排水、維修等文件要求下發(fā)后，張礦集團(tuán)對貫徹落實(shí)情況督查管理不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)艾家溝礦業(yè)公司違規(guī)維修和使用禁用設(shè)備的行為;對整合后小煤礦存在的安全隱患未進(jìn)行認(rèn)真排查，對整合煤礦技改前長期存在安全隱患排查不徹底、整改和管控不力。

3.懷來縣、新保安鎮(zhèn)政府及其有關(guān)部門對艾家溝礦業(yè)公司安全監(jiān)管不力

(1)懷來縣新保安鎮(zhèn)黨委和鎮(zhèn)政府沒有對艾家溝礦業(yè)公司認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對整合重組煤礦安全檢查不深入，監(jiān)管不到位。對艾家溝礦業(yè)公司違規(guī)擅自下井維修、井下存在無煤安標(biāo)志的空氣壓縮機(jī)等問題失察。

(2)懷來縣安監(jiān)局沒有對艾家溝礦業(yè)公司認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，煤礦執(zhí)法檢查分工不明確，監(jiān)督檢查不到位;整合重組煤礦隱患整治專項(xiàng)行動(dòng)期間，督促企業(yè)整改和管控不力。

(3)懷來縣人民政府貫徹落實(shí)上級關(guān)于整合重組煤礦安全生產(chǎn)工作部署和要求不力，對艾家溝礦業(yè)公司安全監(jiān)管不力，對督促有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和職能部門依法履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不夠。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，河北省冀中能源張礦集團(tuán)懷來艾家溝礦業(yè)有限公司“2·28”重大火災(zāi)事故是一起責(zé)任事故。

四、對艾家溝礦業(yè)公司實(shí)施行政處罰的建議

1.依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定》(以下簡稱《暫行規(guī)定》)第十六條第一款規(guī)定，由河北煤礦安全監(jiān)察局張家口分局對艾家溝礦業(yè)公司處以100萬元罰款;

2.依據(jù)《暫行規(guī)定》第十八條第三款規(guī)定，由河北煤礦安全監(jiān)察局張家口分局對艾家溝礦業(yè)公司總經(jīng)理李建義處以上一年年收入60%的罰款;終身不得擔(dān)任煤炭行業(yè)的礦長(董事長、總經(jīng)理)職務(wù)，由頒發(fā)證照的部門吊銷其礦長資格證、安全資格證。

3.依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和文件規(guī)定，吊銷艾家溝礦業(yè)公司相關(guān)證照，由懷來縣人民政府依法組織對其實(shí)施關(guān)閉。

五、防范措施建議

(一)國有企業(yè)要加強(qiáng)對接管后整合重組煤礦的管理。嚴(yán)格落實(shí)河北省人民政府《關(guān)于加大小煤礦關(guān)閉力度加快推進(jìn)煤礦企業(yè)兼并重組的決定》(冀政〔2011〕45 號)規(guī)定，嚴(yán)禁違規(guī)擅自組織人員、超過規(guī)定人數(shù)下井作業(yè)。整合煤礦經(jīng)上級批準(zhǔn)維修時(shí)，必須根據(jù)井下實(shí)際情況制定有針對性和可操作性的安全技術(shù)措施，嚴(yán)禁盲目處理隱患。

(二)加強(qiáng)井下機(jī)電設(shè)備的使用管理和檢查。要開展一次井下機(jī)電設(shè)備安全情況的大檢查，對排查出的非礦用、明令淘汰、不符合規(guī)定的機(jī)電設(shè)備，要按要求限期進(jìn)行更換，納入煤礦礦用安全標(biāo)志管理的設(shè)備無煤安標(biāo)志，嚴(yán)禁入井使用。

(三)整合重組礦井要按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)程要求，完善生產(chǎn)系統(tǒng)和安全條件，完善井下“六大系統(tǒng)”，對不符合國家、省政府有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)、有關(guān)規(guī)定的木支護(hù)和淘汰、禁用設(shè)備等違法違規(guī)問題，要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，制定嚴(yán)密的安全技術(shù)措施，從井上到井下，由里向外進(jìn)行全面整改，堅(jiān)決消除事故隱患。要加大對煤礦全員培訓(xùn)力度，“三崗”人員必須經(jīng)考核合格，持證上崗。

(四)要認(rèn)真做好對整合重組煤礦的安全監(jiān)管工作，各級政府及有關(guān)部門要明確職責(zé)定位，強(qiáng)化部門職能，加大對整合重組煤礦的安全監(jiān)管力度，嚴(yán)格執(zhí)行上級政府和有關(guān)部門關(guān)于安全生產(chǎn)工作的安排部署，嚴(yán)厲打擊各類非法違法行為，堅(jiān)決制止和糾正違規(guī)違章行為，切實(shí)履行好地方政府安全監(jiān)管責(zé)任。

(五) 煤礦兼并重組過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行《中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則》的規(guī)定，對黨政領(lǐng)導(dǎo)干部在企業(yè)兼職問題進(jìn)行清理和糾正。