事故概況：

　　11月19日13時25分，外商投資企業(yè)致麗工藝制品廠(以下簡稱致麗廠)廠房一樓東北側(cè)倉庫布料堆垛突然起火，火勢順著風向朝廠房東南和西側(cè)迅速蔓延。13時40分鎮(zhèn)消防隊接到報告，立即出動2輛消防車，21名消防隊員及應(yīng)急分隊民兵，5分鐘后到達現(xiàn)場進行撲救。深圳市消防支隊先后調(diào)集12個中隊20部消防車參加滅火。駐葵涌鎮(zhèn)的解放軍也調(diào)動200多名官兵，以最快的速度奔赴現(xiàn)場滅火救人。深圳市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也迅速趕赴事被現(xiàn)場指揮撲救。由于風大火猛，廠房外面又無消防栓，消防車不得不到一公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過奮勇?lián)渚?，火勢?1月19日14時45分得到控制，16時20分大火被撲滅。

　　事故原因及分析：

　　經(jīng)過事故現(xiàn)場勘查及現(xiàn)場殘留物取樣分析，此次事故的直接原因是電線短路引燃倉庫中的可燃物而蔓延成災(zāi)。由于可燃物在燃燒時產(chǎn)生有毒氣體，而廠房的疏散通道不暢通，工作場所人員密度大，平時沒有進行消防教育和演練，致使大量職工不能及時從火場撤出而中毒窒息，造成重大人員傷亡。

　　致麗廠的廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積2166平方米。一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫，庫房用木板和鐵欄柵間隔而成。庫內(nèi)裱海棉、嗜士布等可燃物堆放高達2米。通過庫房頂部并伸出庫房搭在鐵欄柵上的電線沒有套管絕緣?？傠婇l上用兩根2 5毫米粗的銅絲代替保險絲。二樓是手縫和包裝車間，西頭有辦公室;廁所被改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是制衣車間。該廠實行封閉式管理。兩個樓梯，東邊一個用鐵欄柵隔開，與廠房不相通;兩邊的樓梯平臺上堆放了雜物。樓下四個大門有兩個被封死，一個被鐵柵隔在車間之外。職工上下班只能從西南方向的大門出入，通過一條用鐵柵圍成的只有0.8米寬的狹窄通道并打卡。全部窗戶安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作而未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機的煙囪效應(yīng)作用下，火勢迅速蔓延到二樓，波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓的廠長黃某不組織工人疏散，自己打開窗戶爬繩子逃命。二三樓近300名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓逃生。對著樓梯口的西北門被封死，職工下到樓梯口，要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出。由于路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視線不清，加上燃燒的化纖物散發(fā)出大量有毒氣體，許多職工被毒氣蒸倒在樓梯口附近，造成重大傷亡。

　　上述情況表明：致麗廠違章安裝電器設(shè)備，電源開關(guān)沒有使用保險絲，電線沒有套管絕緣，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了裱海棉、嗜士布等可燃物品。這是火災(zāi)的直接原因。

　　該廠在車間內(nèi)設(shè)置倉庫，用可燃物(木板)作隔墻，致使倉庫內(nèi)著火后迅速燒過隔墻燃向倉庫外，加之廠方?jīng)]有對職工進行安全防火教育，職工自救能力差，廠長又只顧自行逃命，沒有組織滅火，因而未能在起火初期將火撲滅。這是火災(zāi)迅速蔓延擴大的主要原因。

　　該廠違反防火規(guī)定，封閉廠房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車門員工密度過大，火災(zāi)時無法迅速撤離現(xiàn)場，滯留在廠房內(nèi)的員工吸入有毒煙氣窒息致死。這是火災(zāi)中造成重大傷亡的主要原因。

　　綜上所述，致麗廠于1993年11月19日發(fā)生的特大火災(zāi)，是廠方一連串違章行為所造成的一起特別重大的責任事故。

　　事故責任及處理：

　　(一)致麗廠的責任

　　1.無視國家安全生產(chǎn)法規(guī)，雇用無證電工，電線電器安裝不符合安全要求，長期超負荷用電;廠房與倉庫混用，在電源線下堆放大量可燃物品;堵塞消防通道，車間人員密度過大，沒有建立防火安全制度和義務(wù)消防隊。

　　2.違反消防管理條例。該廠接到火險隱患整改通知書后，只作了部分整改，重大火險隱患沒有消除，卻采取行賄等不正當手段獲得了整改合格證。

　　3.廠領(lǐng)導(dǎo)失職，在發(fā)生火災(zāi)時，沒有組織指揮工人滅火和有秩序地撤離，只顧自已逃命。

　　上述行為違反了《中華人民共和國消防條例》、國務(wù)院《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》、公安部《倉庫防火安全管理規(guī)則》和《廣東省勞動安全衛(wèi)生條例》。

　　該廠名義上是來料加工，實際是由港商勞某租用葵涌村廠房辦的獨資企業(yè)，由勞某掌握生產(chǎn)管理大權(quán)。違反安全生產(chǎn)和消防管理法規(guī)，整改工作不落實，主要責任在勞某。廠長黃某協(xié)助勞某管理工廠，是該工廠防火安全責任人，發(fā)生火災(zāi)時沒有負起指揮滅火和組織工人撤離的責任，嚴重失職。由司法部門追究勞某、黃某的刑事責任。

　　(二)葵涌鎮(zhèn)政府的責任

　　1.對致麗廠的整改工作督促檢查不力。市消防局派出的整治小組于1993年3月對致麗廠進行防火檢查，5月份進行驗收，鎮(zhèn)政府均有人陪同，對致麗廠的火險隱患完全了解，但沒有嚴格要求和督促該廠整改。深圳“8.5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市徹底檢查火災(zāi)隱患，提出了明確具體的要求，鎮(zhèn)政府沒有認真落實。

　　2.向整治小組行賄說情。在消防整治期間，鎮(zhèn)長曾某授意鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司向整治小組送了“生活補貼”費。后曾某又批準該公司送給整治小組“伙食補助”費，旅游費等。曾某還寫信要求整治小組給22家沒有整改好的工廠發(fā)整改合格證(實際發(fā)20家)。

　　上述行為違反了《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消防條例》和《廣東省勞動安全衛(wèi)生條例》。

　　由司法部門追究鎮(zhèn)長曾某的刑事責任，對鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司有關(guān)人員也要作出適當處理。

　　(三)市消防部門派往葵涌鎮(zhèn)的整治小組有關(guān)人員的責任

　　整治小組成員吳某、李某、陸某在檢查致麗廠的火險隱患中，雖然發(fā)了整改通知書，但督促整改不力。整治小組一些成員收受鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司和致麗廠的錢款后，放棄原則，在重大火災(zāi)隱患沒有整改的情況下，仍發(fā)給工廠合格證。

　　上述行為違反了《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國消防條例》。

　　由市檢察機關(guān)立案偵查，依法處理。

　　教訓(xùn)和建議：

　　(一)教育基層干部和企業(yè)負責人在進一步抓好生產(chǎn)的同時，要切實地抓好安全工作。

　　葵涌鎮(zhèn)是深圳的邊遠地帶，交通不便，條件較差。鎮(zhèn)政府為吸引外資，對外商比較遷就，在安全生產(chǎn)管理上不敢嚴格要求.對火災(zāi)隱患的整治抓得不緊，督促檢查不力，甚至向消防整治小組行賄說情，這是非常錯誤的。要反復(fù)教育基層干部和企業(yè)負責人，認清自己的責任，不僅要抓好生產(chǎn)，還要保護國家財產(chǎn)和人民生命的安全;認識到搞好安全生產(chǎn)才會有好的效益。各級領(lǐng)導(dǎo)下基層檢查生產(chǎn)，要同時檢查安全管理;考察干部，既要看他抓生產(chǎn)有無成績，又要看他對安全工作是否重視，不重視安全工作的干部不能提拔重用。

　　(二)對不符合消防要求的廠房，要制定辦法，切實加以改造。

　　調(diào)查組建議責成有關(guān)部門盡快制訂改造不合格廠房的辦法。這個辦法既要符合消防工作的基本要求，又要切實可行，盡可能不影響生產(chǎn)，并限期抓好落實。同時，企業(yè)要制定火災(zāi)應(yīng)急方案，進行演練，一旦發(fā)生火災(zāi)，要把人員傷亡和財產(chǎn)損失減少到最低限度。

　　(三)對外商投資企業(yè)和三來一補企業(yè)，要把防火責任人落實到外商身上。

　　致麗廠整治火險隱患不落實，一個重要原因是外商不愿投資搞消防設(shè)施和另建倉庫。港商一方面買了保險，發(fā)生火災(zāi)后可以領(lǐng)到大筆補償，另一方面叫中方廠長當防火責任人，而實際上中方廠長有職無權(quán)，買個滅火筒也得經(jīng)香港老板同意。根據(jù)“責、權(quán)、利”統(tǒng)一和“誰受益、誰管理、誰負責”的原則，凡是以外商投資為主辦的企業(yè)，要把防火責任人落實到外商頭上?；鶎诱推髽I(yè)主管部門要定期向外商進行安全生產(chǎn)法規(guī)和防火知識的宣傳教育。

　　(四)鎮(zhèn)一級政府要建立安全生產(chǎn)管理部門，并加強基層消防隊伍的建設(shè)。

　　深圳市鎮(zhèn)一級都沒有專門的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，這項工作一般由鎮(zhèn)政府的工業(yè)辦或下屬的經(jīng)濟發(fā)展公司兼管。隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的蓬勃發(fā)展，不少鎮(zhèn)有數(shù)百家乃至上千家企業(yè)，應(yīng)當實事求是地設(shè)置安全生產(chǎn)機構(gòu)，人員可以通過精簡機構(gòu)調(diào)劑解決?；鶎酉狸犖橐惨鄳?yīng)加強。

　　(五)要建立健全企業(yè)工會組織

　　必須在企業(yè)建立工會組織，維護工人權(quán)益，依靠工廠員工，加強對企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督。同時，還要向外商宣傳工會的性質(zhì)和任務(wù)，打消他們的顧慮，爭取他們的支持配合。企業(yè)工會充分發(fā)揮作用，建立一套切實有效的辦法，保證工人合法權(quán)益。

　　(六)抓安全生產(chǎn)要同反腐敗結(jié)合起來。

　　深圳市派往葵涌鎮(zhèn)的消防整治小組索賄受賄，貪贓枉法，鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)授意行賄說情，均對火災(zāi)隱患整治失職。這種腐敗行為是火災(zāi)事故得以發(fā)生的重要原因之一。建議在抓安全生產(chǎn)的同時要與反腐敗斗爭結(jié)合起來，加強自身建設(shè)特別是要整頓和純潔基層消防執(zhí)法隊伍。今后開展大檢查，抽調(diào)人員要素質(zhì)好，經(jīng)過培訓(xùn)，

　　并規(guī)定嚴格的紀律，對循私枉法的要嚴肅查處。