事故經(jīng)過(guò)：

　　11月13日，按照生產(chǎn)礦長(zhǎng)李某班前會(huì)議安排，由礦長(zhǎng)助理張某組織相關(guān)科室人員就10-6072風(fēng)橋拆除、采區(qū)上山后部巷道進(jìn)行密閉等工作進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)辦公，確定由通風(fēng)隊(duì)負(fù)責(zé)拆除10-6072風(fēng)橋，并在采區(qū)上山后部軌道巷和皮帶巷口施工密閉。

　　11月22日8點(diǎn)班，通風(fēng)隊(duì)在采區(qū)皮帶上山風(fēng)橋以里施工了2m左右高的臨時(shí)密閉墻。

　　11月22日四點(diǎn)班，綜采隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)共同對(duì)10-6072風(fēng)橋進(jìn)行了拆除，通風(fēng)隊(duì)在六采區(qū)軌道上山口處施工了一道柵欄。

　　11月23日零點(diǎn)班至11月24日零點(diǎn)班，密閉工作未施工，期間，通風(fēng)隊(duì)組織運(yùn)輸密閉所需的材料。

　　11月23日早晨7時(shí)左右，生產(chǎn)礦長(zhǎng)李某到綜采隊(duì)值班室與通風(fēng)隊(duì)政工負(fù)責(zé)人師某、綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)楊某一起就打開(kāi)皮帶上山密閉墻取渣填風(fēng)橋一事進(jìn)行協(xié)商，師某未明確予以制止。

　　11月24日八點(diǎn)班11時(shí)30分，通風(fēng)隊(duì)完成皮帶上山剩余的密閉工程，15時(shí)，通風(fēng)隊(duì)完成了軌道上山密閉工程，并懸掛了警示牌板。與此同時(shí)，霍州煤電集團(tuán)公司相關(guān)部門(mén)人員到達(dá)杜家溝礦進(jìn)行安全檢查。11月24日四點(diǎn)班，綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)楊某未取得通風(fēng)部門(mén)同意情況下在班前會(huì)上擅自安排打開(kāi)皮帶上山密閉取渣填風(fēng)橋， 楊某當(dāng)班下井，并在井下現(xiàn)場(chǎng)安排綜釆隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)肖某、帶班長(zhǎng)黃某在檢查人員離開(kāi)后打開(kāi)密閉，出渣填風(fēng)橋拆除后的低洼處。11月24日四點(diǎn)班17時(shí)左右，檢查人員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。18時(shí)左右，黃某安排副班長(zhǎng)梁某帶領(lǐng)趙某、嚴(yán)某、楊某打開(kāi)了皮帶上山密閉，副班長(zhǎng)朱某帶領(lǐng)暢某等五人從打開(kāi)的皮帶上山密閉內(nèi)向外出渣，當(dāng)班23時(shí)30分下班。

　　11月25日零點(diǎn)班，隊(duì)長(zhǎng)楊某、書(shū)記張某共同主持綜釆隊(duì)班前會(huì)。綜采隊(duì)本班共出勤17人。楊某安排當(dāng)班工作為在10-6072巷打水倉(cāng)、工作面整線路、對(duì)皮帶巷皮帶架子編號(hào)噴漆、繼續(xù)從打開(kāi)的六釆區(qū)皮帶上山巷密閉內(nèi)取渣填風(fēng)橋等。

　　當(dāng)班人員到達(dá)工作面后，帶班長(zhǎng)徐某安排高某、王某、趙某、寧某四人到打開(kāi)的皮帶上山密閉內(nèi)取渣填風(fēng)橋，其余人員進(jìn)行打錨索、給皮帶架子編號(hào)噴漆、接道等工作。

　　6時(shí)左右，帶班長(zhǎng)徐某尋找當(dāng)班副隊(duì)長(zhǎng)焦某驗(yàn)收當(dāng)班工作量和工作質(zhì)量，徐某到達(dá)取渣處詢問(wèn)取渣的四個(gè)人是否見(jiàn)到焦某，高某說(shuō)焦某從接班后進(jìn)入打開(kāi)的皮帶巷密閉里面還沒(méi)出來(lái)。趙某對(duì)徐某說(shuō)打開(kāi)的皮帶巷密閉里面空氣不好，在里面干活胸悶、憋氣，徐某安排高某在密閉墻外等著，其他人員到6072巷口清運(yùn)渣。徐某去找副帶班長(zhǎng)成某過(guò)來(lái)商量找焦某，6時(shí)30分左右，徐某安排成某和高某一起進(jìn)入密閉內(nèi)的巷道找焦某，同時(shí)，安排吳某去其他巷道找焦某，之后，徐某到水倉(cāng)施工處裝了一車(chē)渣，他又回到打開(kāi)的密閉處大聲叫高某、成某，他們沒(méi)有回應(yīng)，徐某意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，就急忙跑到離密閉墻約30m遠(yuǎn)處問(wèn)正在干活的趙某、寧某、王某三人有沒(méi)有看到高某、成某兩人出來(lái)，他們回答說(shuō)沒(méi)看見(jiàn)。徐某又回到打開(kāi)的皮帶巷密閉處叫楊某過(guò)來(lái)，說(shuō)成某和高某進(jìn)去了，沒(méi)出來(lái)，楊某就要進(jìn)去看，徐某未能阻止住。楊某進(jìn)入巷道約100m處時(shí)，看見(jiàn)前面有燈光，又走了十幾米，看見(jiàn)有兩個(gè)人倒在兩道風(fēng)門(mén)中間，就立即返回密閉處對(duì)徐文軍說(shuō)“里面倒著兩個(gè)人”。 徐某聽(tīng)到楊某匯報(bào)后，立即帶領(lǐng)趙某、寧某用工具打開(kāi)軌道巷一側(cè)的密閉墻進(jìn)行通風(fēng)，并安排趙某向巷道內(nèi)接壓風(fēng)管進(jìn)行通風(fēng)，當(dāng)班其他人員也一起參與搶救。隨后，徐某向隊(duì)長(zhǎng)楊某進(jìn)行了匯報(bào)，楊某讓他帶上自救器進(jìn)去看看再說(shuō)。7時(shí)12分，徐某向調(diào)度室電話匯報(bào)了情況。7時(shí)35分，徐某向調(diào)度室電話匯報(bào)說(shuō)發(fā)現(xiàn)三人在8部皮帶機(jī)尾(原六釆區(qū)皮帶上山巷)昏倒，正組織往外運(yùn)。

　　礦調(diào)度室接到匯報(bào)后，立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，安排徐某立即組織人員進(jìn)行搶救;通知礦方相關(guān)人員入井施救; 聯(lián)系河津巿人民醫(yī)院。7時(shí)45分，三名遇險(xiǎn)人員被抬至井下人車(chē)站臺(tái)。7時(shí)50分，三名遇險(xiǎn)人員被救出井，現(xiàn)場(chǎng)急救后送往河津巿人民醫(yī)院。10時(shí)30分，三名遇險(xiǎn)人員經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

　　第一事故地點(diǎn)位于10-6052聯(lián)巷距原六采區(qū)軌道上山巷5m處(焦某遇難處)。第二事故地點(diǎn)位于10-6072巷與六采區(qū)皮帶上山巷交叉點(diǎn)以北原六采區(qū)皮帶上山巷130m第一道調(diào)節(jié)風(fēng)門(mén)處(成某、高某遇難處)。

　　事故原因：

　　1、直接原因：

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定的直接原因是：綜釆隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)楊某在與生產(chǎn)礦長(zhǎng)李某、通風(fēng)隊(duì)政工負(fù)責(zé)人師某就打開(kāi)密閉取渣一事協(xié)商未果的情況下，違章指揮本隊(duì)11月24日四點(diǎn)班當(dāng)班職工打開(kāi)六采區(qū)皮帶上山密閉墻，往外運(yùn)渣。零點(diǎn)班又安排工人繼續(xù)從打開(kāi)的六采區(qū)皮帶上山密閉墻內(nèi)往外運(yùn)渣。零點(diǎn)班副隊(duì)長(zhǎng)焦某違章進(jìn)入無(wú)風(fēng)的密閉區(qū)域內(nèi)，導(dǎo)致其缺氧窒息死亡;當(dāng)班帶班長(zhǎng)徐某違章指揮成某和高某進(jìn)入無(wú)風(fēng)的密閉區(qū)域內(nèi)尋找焦某，造成二人缺氧窒息死亡。

　　2、間接原因

　　(1)該礦通風(fēng)設(shè)施管理混亂，未按照拆除風(fēng)橋安全技術(shù)措施構(gòu)筑密閉，井下密閉不規(guī)范，管理不到位，相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)密閉被打開(kāi)后，未及時(shí)上報(bào)且未采取任何安全措施，是造成這起事故的主要原因。

　　(2)該礦安全管理混亂，專(zhuān)職安全員配備不足;領(lǐng)導(dǎo)跟班下井制度不落實(shí)，存在空班現(xiàn)象;各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格;職工安全教育培訓(xùn)不力，安全意識(shí)淡薄，自保、互保能力差，是造成這起事故的重要原因。

　　(3)晉南煤業(yè)公司對(duì)該礦安全、技術(shù)、管理、培訓(xùn)監(jiān)督指導(dǎo)不力，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，是造成這起事故的又一重要原因。

　　事故教訓(xùn)：

　　1、要牢固樹(shù)立 “安全第一、生產(chǎn)第二”思想不動(dòng)搖，切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系。

　　2、要建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制，完善操作規(guī)程、安全措施和規(guī)章制度。從干部到職工要對(duì)照制度、各司其責(zé)、認(rèn)真落實(shí)，在全礦范圍內(nèi)形成人人抓安全、人人保安全的工作氛圍。

　　3、突出抓好“一通三防”工作。完善通風(fēng)系統(tǒng)，消除臨時(shí)通風(fēng)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)設(shè)施永久化。加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施的管理，做到設(shè)計(jì)合理、施工規(guī)范、驗(yàn)收達(dá)標(biāo)、管理到位。通風(fēng)設(shè)施的拆除、施工必須由通風(fēng)部門(mén)制定方案，由專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍負(fù)責(zé)具體施工，嚴(yán)禁擅自拆除、破壞通風(fēng)設(shè)施，確保礦井通風(fēng)系統(tǒng)合理，風(fēng)量配備符合規(guī)定。

　　4、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，規(guī)范員工操作行為，杜絕一切違章指揮、違章作業(yè)行為，確保正常的安全生產(chǎn)秩序。凡遇井下拆除通風(fēng)設(shè)施、調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)、巷道貫通、開(kāi)口等非正常作業(yè)時(shí)，必須組織現(xiàn)場(chǎng)辦公制定安全技術(shù)措施，嚴(yán)禁違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

　　5、加強(qiáng)對(duì)職工“一通三防”知識(shí)的培訓(xùn)和教育，增強(qiáng)安全意識(shí)，提高自保、互保能力。借助集團(tuán)公司開(kāi)展的“干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”的工作平臺(tái)，重點(diǎn)對(duì)崗位技能、規(guī)范操作、防災(zāi)避災(zāi)、應(yīng)急處置、搶險(xiǎn)救護(hù)等進(jìn)行培訓(xùn)，做到持證上崗。要有計(jì)劃組織開(kāi)展應(yīng)急演練，使每位職工熟練掌握自救器的性能及使用方法，確保在應(yīng)對(duì)突發(fā)事故時(shí)能正確使用，做到自救、互救。

　　6、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度，切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行干部下井帶班、跟班制度，加強(qiáng)對(duì)井下重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

　　總之，我們要真正把這次事故教訓(xùn)銘記在每個(gè)干部職工的思想深處，要用血的教訓(xùn)喚起每名干部職工保護(hù)生命、珍惜健康的意識(shí)，教育每名干部職工不能違章，不能圖僥幸、怕麻煩，要按照規(guī)程、按照標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)實(shí)在在地抓好安全工作。