事故經(jīng)過(guò)：

　　2012年12月1日16時(shí)，生產(chǎn)礦長(zhǎng)肖玉和、值班井長(zhǎng)王寶泉組織當(dāng)班工人召開班前會(huì)。17時(shí)，王寶泉帶領(lǐng)當(dāng)班工人陸續(xù)入井，當(dāng)班實(shí)際入井29人(其中，94#層左三片巷道式采煤工作面5人，94#層右三片巷道式采煤工作面2人，90#層左四片上山工作面4人，94#層左六片全煤上山工作面4人，六片副井90#層巷道式采煤工作面6人，94#層五片平巷維修工作面5人及值班井長(zhǎng)王寶泉、瓦檢員李有、抽水工祝永祥)。

　　當(dāng)班22時(shí)30分，值班井長(zhǎng)王寶泉升井。23時(shí)左右，把鉤工孫井田提車將四片李殿剛等人升井，在礦車提升至三片車場(chǎng)上部7-8米處，發(fā)現(xiàn)身后有白霧、冷氣和氣浪往井口門方向吹來(lái)，他趕緊打了“快點(diǎn)”升井，升井后立即給值班電工艾國(guó)棟打電話問(wèn)主扇是否反風(fēng)，艾國(guó)棟看完主扇告訴他主扇正常。這時(shí)在井下六片副井附近等車出貨的張吉飛和沈樹君聽到水響，看見很大的水流從副井巷道往下淌，他倆到主副井的聯(lián)絡(luò)巷去查看，發(fā)現(xiàn)水量更大，便同正在聯(lián)絡(luò)巷等車的陳守義、劉昌國(guó)開始沿副井往地面方向跑。23時(shí)40分左右，張吉飛等人跑至地面。張吉飛立即到翻車房報(bào)告井下出事了，三片透水了。把鉤工孫井田立即下井查看，到了三片發(fā)現(xiàn)里面都是水，立即給值班井長(zhǎng)王寶泉打電話告知井下透水了。王寶泉與艾國(guó)棟兩人立即入井，到了五片發(fā)現(xiàn)五片以下已被水淹沒(méi)，往下的巷道被石頭和木支柱堵死，兩人來(lái)到五片車場(chǎng)啟動(dòng)了備用水泵然后升井。

　　翻車工彭秀林知道發(fā)生事故后立即通知礦領(lǐng)導(dǎo)，接到事故通知的安全礦長(zhǎng)席國(guó)君和生產(chǎn)礦長(zhǎng)肖玉和帶領(lǐng)數(shù)名工人先后入井，在五片車場(chǎng)發(fā)現(xiàn)了在五片94#層平巷進(jìn)行維修作業(yè)的溫宏福和盛乃棟從五片石門里走了出來(lái)，幾人立即將溫宏福和盛乃棟扶上礦車升井。

　　投資人董占祥接到通知后立即到井口門準(zhǔn)備入井，值班井長(zhǎng)王寶泉正好升井，王寶泉告訴董占祥井下發(fā)生透水有10多人仍在井下，董占祥立即給桃山區(qū)安監(jiān)局科長(zhǎng)閆向輝、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)閆文昌、福瑞祥公司經(jīng)理崔曉春打電話報(bào)告事故，七臺(tái)河市政府逐級(jí)向有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故。

　　經(jīng)核實(shí)，事故發(fā)生前后共有13人安全升井，16人被困井下。

　　事故原因：

　　(一)直接原因

　　福瑞祥公司八井越界非法盜采，94#層左三片巷道式采煤工作面上部開采與震祥煤礦五井的邊界煤柱，造成與已關(guān)閉的震祥煤礦五井主井底(水窩)之間煤柱僅剩1.2米，震祥煤礦五井老空積水壓垮煤柱并潰入井下，導(dǎo)致水害事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.該礦違反《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》，越界非法盜采煤炭資源現(xiàn)象嚴(yán)重。私自打開三片、五片、六片密閉，進(jìn)入界外進(jìn)行非法盜采煤炭資源活動(dòng)。由于盜采資源引發(fā)糾紛后，采取偽裝手段砌筑密閉，躲避監(jiān)管部門執(zhí)法檢查。

　　2.該礦違反《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》、《煤礦防治水規(guī)定》，安全管理主體責(zé)任不落實(shí)。一是防治水工作職責(zé)不清，防治水專業(yè)人員配備不足，沒(méi)有落實(shí)崗位責(zé)任制。二是礦井現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，在界外有水患威脅區(qū)域冒險(xiǎn)開采，“逢掘必探”措施未落到實(shí)處。三是該礦界外采掘生產(chǎn)布局混亂，巷道式采煤，通風(fēng)系統(tǒng)不健全，礦井多頭作業(yè)，超強(qiáng)度組織生產(chǎn)。四是該礦技術(shù)管理不到位，未按規(guī)定配全專職技術(shù)人員。五是煤礦管理人員“人、證、崗”不符。

　　3.七臺(tái)河市福瑞祥有限責(zé)任公司對(duì)八井的管理職責(zé)不清，在該礦劃歸為個(gè)人所有后，仍為該礦辦理相關(guān)證照。

　　4.安全監(jiān)管不到位。一是復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收和日常監(jiān)督檢查工作不到位。監(jiān)管部門對(duì)該礦較長(zhǎng)時(shí)間存在的越界開采、私開工作面、煤礦主要管理人員“人、證、崗”不符等違法違規(guī)現(xiàn)象未能發(fā)現(xiàn)和制止。二是對(duì)防治水措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查不力。該礦為水患礦井，在日常安全監(jiān)管工作中，未切實(shí)將防治水患作為重點(diǎn)，監(jiān)督檢查不到位。三是《作業(yè)規(guī)程》審批、管理不嚴(yán)格。行管部門對(duì)該礦沒(méi)有按規(guī)定報(bào)批《作業(yè)規(guī)程》失察漏管。四是駐礦安監(jiān)員配備數(shù)量不足，駐礦安監(jiān)員同時(shí)負(fù)責(zé)2個(gè)礦井，發(fā)生事故時(shí)未在該礦工作，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失。 5.礦產(chǎn)資源管理工作不到位。礦產(chǎn)資源管理部門對(duì)采礦許可證年檢工作把關(guān)不嚴(yán)，在該礦越界開采案件尚未處理到位的情況下通過(guò)年檢。

　　事故性質(zhì)：

　　責(zé)任事故。

　　防范措施：

　　(一)黑龍江省各產(chǎn)煤地市人民政府要認(rèn)真貫徹國(guó)家法律法規(guī)，督導(dǎo)煤礦企業(yè)落實(shí)《煤礦礦長(zhǎng)保護(hù)礦工生命安全七條規(guī)定》(國(guó)家安監(jiān)總局58號(hào)令)，落實(shí)省委、省政府有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)工作的一系列部署和要求，深刻吸取和總結(jié)事故教訓(xùn)，舉一反三，以這起事故為典型案例，對(duì)全省煤礦的法人代表、礦長(zhǎng)和安全管理人員開展一次安全警示教育，教育其擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，明確企業(yè)主體責(zé)任，完善企業(yè)內(nèi)部安全管理機(jī)制，樹立依法辦礦、依法管礦，守界開采的意識(shí)，使煤礦從業(yè)人員真正認(rèn)識(shí)水害防治工作的重要性，提高水害防治意識(shí)。

　　(二)進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任。煤礦企業(yè)要認(rèn)真開展以水患防治為主的隱患排查工作，完善隱患排查制度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，杜絕“三違”行為，全力提高煤礦安全管理水平。要切實(shí)加強(qiáng)礦井水文地質(zhì)基礎(chǔ)工作，并標(biāo)繪在井上、下對(duì)照?qǐng)D上，定期收集、調(diào)查本礦及相鄰煤礦的廢棄老窯情況，配備專職水文地質(zhì)技術(shù)人員和探放水隊(duì)伍，加大防治水的安全專項(xiàng)投入。水患礦井、疑似水患礦井或在水患區(qū)域內(nèi)施工作業(yè)時(shí)，必須堅(jiān)持“預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原則。

　　(三)政府有關(guān)部門要加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格要求各煤礦企業(yè)，要按照《公司法》、《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》等有關(guān)要求，配齊安全生產(chǎn)管理人員，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格履行公司的安全生產(chǎn)管理責(zé)任。

　　(四)進(jìn)一步落實(shí)地方政府屬地管理責(zé)任，加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。一是健全完善安全監(jiān)督檢查工作機(jī)制，配齊配全安全監(jiān)管員，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查工作，推進(jìn)完善駐礦安全監(jiān)管員制度，發(fā)揮駐礦安全監(jiān)管員作用，強(qiáng)化監(jiān)督考核，提高工作人員的履職能力與水平，促進(jìn)依法行政，堵塞安全監(jiān)管漏洞。二是落實(shí)煤礦安全監(jiān)管人員的責(zé)任，強(qiáng)化以水害防治為主要內(nèi)容的隱患排查治理工作，要對(duì)煤礦水患排查和防治水措施落實(shí)情況全面排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)處理。三是針對(duì)事故中暴露出煤礦利用隱蔽工程非法生產(chǎn)問(wèn)題制定針對(duì)措施和辦法，特別要加強(qiáng)超層越界、隱蔽工程的專項(xiàng)檢查和管理，落實(shí)具體責(zé)任人員，從制度上消除和取締超層越界和隱蔽工程這一重大隱患。四是針對(duì)可采儲(chǔ)量不多，易于發(fā)生超層越界盜采問(wèn)題的煤礦要嚴(yán)格管理，嚴(yán)厲打擊煤礦超層越界，盜采國(guó)家資源的違法行為。五是嚴(yán)格礦井復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收和證照年檢工作，制定措施，嚴(yán)格把關(guān)，明確圖紙、資料保管年限，完善檔案管理。

　　(五)進(jìn)一步強(qiáng)化行業(yè)管理和技術(shù)指導(dǎo)。各級(jí)煤礦行業(yè)管理部門要指導(dǎo)幫助煤礦企業(yè)加強(qiáng)防治水基礎(chǔ)工作，落實(shí)防治水措施、落實(shí)礦井水害防治責(zé)任制，配齊、配強(qiáng)水害防治專業(yè)技術(shù)人員;及時(shí)掌握收集區(qū)域礦井周邊水文地質(zhì)資料和相鄰礦井及廢棄老窯分布情況，切實(shí)加強(qiáng)礦井水文地質(zhì)基礎(chǔ)工作，編制水害防治規(guī)劃，提高礦井防治水技術(shù)管理水平。嚴(yán)格規(guī)范《作業(yè)規(guī)程》審批工作，完善煤礦《作業(yè)規(guī)程》報(bào)送、備案、監(jiān)督工作機(jī)制。認(rèn)真做好礦井工程圖的定期交換工作，堅(jiān)持制度化，規(guī)范化，加強(qiáng)區(qū)級(jí)煤炭測(cè)量隊(duì)伍建設(shè)，有效防范超層越界非法盜采煤炭資源行為。

　　(六)礦產(chǎn)資源管理部門要嚴(yán)格規(guī)范資源管理相關(guān)工作，完善采礦許可證年檢和動(dòng)態(tài)儲(chǔ)量監(jiān)測(cè)工作機(jī)制，加強(qiáng)煤炭資源開采的管理，采取針對(duì)性措施，加大打擊煤礦超層越界、盜采資源行為的執(zhí)法和查處力度，有效杜絕盜采資源現(xiàn)象。

　　(七)進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦職工的安全培訓(xùn)教育工作，尤其要加強(qiáng)礦井從業(yè)人員的防治水專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)教育，督促企業(yè)開展水害事故逃生應(yīng)急演練，提高礦井從業(yè)人員安全素質(zhì)。要督促煤礦建立健全安全培訓(xùn)檔案，規(guī)范煤礦安全培訓(xùn)管理工作，加大對(duì)煤礦安全培訓(xùn)、從業(yè)人員持證上崗的執(zhí)法檢查力度。制定行之有效的辦法，規(guī)范煤礦用人制度，杜絕和打擊煤礦隨意使用未經(jīng)培訓(xùn)的主要管理人員，杜絕礦井從業(yè)人員“證、崗”不符和專業(yè)人員配備不足現(xiàn)象的發(fā)生。