事故概況：

　　10月21日23時40分，操作工陸某某在班長張某某的監(jiān)護下，在三區(qū)14號球罐開閥放水，由于不按操作規(guī)程辦事，致使液化氣與水一起排出。23時50分，門崗保安人員發(fā)現(xiàn)車間有異常氣味，當(dāng)即找當(dāng)班班長詢問，班長回答說沒有問題。至22日0時05分陸某某關(guān)閉脫水閥時，液化氣已外溢約9.7t。22日0時45分，門崗保安人員覺得有問題，又再次找到這位班長，班長答應(yīng)盡快處理。門崗仍不放心，又立即向保安隊書記反映。書記亦覺得有問題，讓其向保衛(wèi)科反映;保衛(wèi)科又讓其找值班室，值班室主任立即給當(dāng)班班長打電話詢問。但是，這樣轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去貽誤了時機，22時1時07分，通過污水池擴散到罐區(qū)西墻外民工棚的液化氣與明火相遇，發(fā)生爆炸。在連續(xù)沉悶的爆炸聲中，南北約350m，東西250m的地帶騰起熊熊大火。消防隊接到警報后雖然及時出動30多輛消防車奮力撲救，但是仍造成幾十人傷亡。

　　事故分析：

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，這是一起由違章操作、紀(jì)律松弛、管理混亂、領(lǐng)導(dǎo)官僚主義引起的重大責(zé)任事故。造成事故的原因，一是按規(guī)定，放水時進口閥和出口閥應(yīng)切換開關(guān)，可是操作時閥門卻全都打開。二是班長在接到門崗保安人員報告后麻痹大意，既不認(rèn)真查找原因，又不向領(lǐng)導(dǎo)匯報。三是事故當(dāng)天班上有7人，其中3人脫離崗位去菜地拔蔥準(zhǔn)備做飯;到23時，又有2人關(guān)門睡覺。四是小涼山球罐區(qū)民工棚安有爐灶，嚴(yán)重違反了有關(guān)的安全規(guī)定，但各級領(lǐng)導(dǎo)及安全人員卻熟視無睹，無人制止。

　　事故教訓(xùn)與防范措施：

　　從這起事故發(fā)生發(fā)展的過程來看，不發(fā)生事故屬于偶然，發(fā)生事故屬于必然。對這起事故的發(fā)生，煉油廠的領(lǐng)導(dǎo)和油罐區(qū)主要負(fù)責(zé)人責(zé)無旁貸，要負(fù)主要責(zé)任，不僅要對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，而且要對造成事故的原因也要負(fù)主要責(zé)任。煉油廠領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任主要是任人不當(dāng)，監(jiān)督檢查不嚴(yán);油罐區(qū)主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任則是嚴(yán)重的失職瀆職，應(yīng)該依法追究其法律責(zé)任，嚴(yán)肅處理。

　　對類似事故的防范措施，特別重要的一條就是要增強領(lǐng)導(dǎo)干部的安全意識、責(zé)任意識，領(lǐng)導(dǎo)干部如果本身就不重視安全，那么必然會影響到安全管理工作，影響到下面的工作人員。如果說什么是最嚴(yán)重的事故隱患，領(lǐng)導(dǎo)干部不重視安全工作應(yīng)該是最大最嚴(yán)重的事故隱患。在企業(yè)安全檢查工作中，如果發(fā)現(xiàn)這樣的問題要及時解決，該撤職的就撤職，該調(diào)離的就調(diào)離，不能心慈手軟、姑息遷就，不能留有隱患。