事故概況：

　　2008年10月16日晚班北平硐煤礦運轉(zhuǎn)隊由值班長王云古負(fù)責(zé)-200m水平線上的運輸值班，-200m大巷電機車司機有候詳階、魏鋼，井底車場調(diào)車員為羅斌。

　　清晨6時，電機車司機候詳階開著掛有21輛重車(四槽煤)的28#電機車往-200井底錯車場(錯車場104米長)運行，當(dāng)28#電機車到達(dá)井底錯車場時，調(diào)車員羅斌摘了機頭的環(huán)、扳好道岔后對頂車運行線路軌道進(jìn)行了巡查，并到井底車場空車道(距事故點50米)將地面放下來的空車掛到井底車場5#機車(司機魏剛)，上調(diào)入-200主排水泵巷道口子處錯車場等候錯52采區(qū)方向來的重車，然后既沒有發(fā)出開車信號，也沒有按職責(zé)要求在頂車時及時配合和指揮，而是在井底車場等待司機將重車頂過來。

　　值班長王云古從-200m水泵房打完電話出來后，在沒有確認(rèn)連好環(huán)、沒有確認(rèn)頂車運行線路上是否有受影響的行人的情況下，安排回好28#電機車機頭的候祥階往井底車場頂車，在頂車過程中沒有配合和指揮司機開車。司機候祥階在開車之前沒有發(fā)出開車的信號或警示、沒有打開運行前方照明燈，且在沒有調(diào)車員配合和指揮的情況下，用2檔將重車啟動(由于用1檔無法頂動重車)，頂了2米后換到3檔，這時候祥階意識到礦車運行速度過快后馬上將檔位回到零位，并剎了車，但是由于礦車與電機車機頭沒有連環(huán)，礦車沒有停下來，速度較快的頭一輛礦車過道岔時由于車輪輪緣與軌道的橫向阻力加大，導(dǎo)致第一個礦車在過道岔時前輪往運行方向的右邊掉道，繼續(xù)運行2米后撞在三角垛(往翻籠)巷幫上停止了前進(jìn)，由于慣性，將第二輛礦車掀翻倒在左邊的空車道上，第三輛礦車與第一輛幾乎平行地橫掉道在重車道上，第四輛礦車輕度掉道，第五輛礦車正好過完道岔芯，沒有掉道。

　　6時30分，準(zhǔn)備出班的掘八隊員工李成斌在沒有確定礦車是否準(zhǔn)備運行的情況下，冒險準(zhǔn)備跨過第一個和第二個礦車碰頭、到斜井候車室下部聯(lián)絡(luò)巷側(cè)，當(dāng)李成斌剛好站在礦車碰頭上時，礦車發(fā)生掉道，掉道的重車將剛好站在碰頭上的李成斌甩倒在重車道芯上，第二個礦車的后輪壓過其腹部將其軋壓致死。

　　事故發(fā)生后，王云古馬上向煤礦調(diào)度室報告，并現(xiàn)場組織搶救。接到事故報告后，公司領(lǐng)導(dǎo)及救護隊員、救治醫(yī)生立即下井組織事故救援。7時25分救治醫(yī)生趕到事故現(xiàn)場，與救護隊員一起立即對傷員進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)傷員心跳、脈膊已經(jīng)完全停止，雙側(cè)瞳孔也已經(jīng)擴散放大，胸部、腹部、頭部多處骨折，確診已死亡。

　　事故原因和性質(zhì)：

　?、迨鹿手苯釉?

　　1、串車沒有與電機車連環(huán)，串車啟動時由于速度過快，加大了車輪輪緣與軌道的橫向阻力，導(dǎo)致第一個礦車在過道岔時前輪往運行方向的右邊掉道，并致使后面三個礦車掉道。

　　2、準(zhǔn)備出井人員李成斌在沒有確定礦車是否準(zhǔn)備運行的情況下，冒險準(zhǔn)備跨過礦車碰頭，躲避不及被甩倒在重車道芯上并被軋壓致死。

　?、媸鹿书g接原因

　　1、寶源礦業(yè)公司操作規(guī)程不完善，公司制定《架線式電機車操作規(guī)程》規(guī)定司機倒車掛鉤時要以最慢的速度進(jìn)行，但是沒有明確機車運行檔位和具體速度。

　　2、安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，隱患排查執(zhí)行不嚴(yán)：電機車頂車運行前沒有按規(guī)定連好機車和礦車的聯(lián)接環(huán)、 前方?jīng)]有安裝照明燈;頂車過程中沒有安排調(diào)車員跟班調(diào)車、及時配合和指揮。

　　3、安全培訓(xùn)、教育不到位，機電運輸作業(yè)人員安全意識差，作業(yè)過程中存在違章現(xiàn)象，管理人員治理運輸線路事故隱患和習(xí)慣性違章力度不夠：電機車頂車運行前司機沒有發(fā)出開車的信號或警示，沒有確認(rèn)運行線路上是否有受影響的行人;頂車沒有調(diào)車員配合和指揮、2檔能夠啟動機車的線路采用3檔運行;調(diào)車員沒有按職責(zé)要求及時配合和指揮電機車頂車。

　　㈢事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

　　事故防范與措施：

　　1、寶源礦業(yè)有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，完善架線式電機車操作規(guī)程，進(jìn)一步加強安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。

　　2、按照法律法規(guī)的要求配齊安全管理人員，配備專職運輸安全檢查員，嚴(yán)格落實隱患排查、治理制度，確保安全管理和安全生產(chǎn)責(zé)任制落實到位，及時有效查處礦井事故隱患，杜絕習(xí)慣性違章行為。

　　3、按照《關(guān)于加強小煤礦安全基礎(chǔ)管理的指導(dǎo)意見》要求落實企業(yè)法定代表人和管理人員下井帶班制度，煤礦井下每班必須確保至少有1名礦級管理人員在現(xiàn)場帶班。

　　4、加強安全培訓(xùn)、教育工作，提高從業(yè)人員安全意識差和安全技能，教育從業(yè)人員遵守操作規(guī)程，禁止違章作業(yè)。